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Dor em Pediatria

Editora convidada
Ananda Fernandes

Director da revista
Sílvia Vaz Serra

Editores
Armanda Gomes
Ananda Fernandes
Graça Mesquita


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Súmario

  • Editorial - Ananda Fernandes - 3
  • Estudo da Dor Neonatal:
Dos Modelos Animais à Investigação Clínica - Ananda Fernandes - 5
  • A Utilização de Anestésico Tópico na Triagem
da Urgência Pediátrica: Estudo dos Critérios
Preditivos da Punção Venosa - Luís Manuel Cunha Batalha,
Dulce Maria Gomes de Almeida, Patrícia Adriana Almeida Lourenço e Regina Paula Moita Esteves - 11
  • Avaliação e Controlo da Dor em Cuidados Intensivos Neonatais: Experiência do Hospital Pediátrico - Gina Reis - 18
  • Dor na Criança com Doença Oncológica –
um Projecto de Aplicação Prática - Ana Forjaz de Lacerda - 24
  • Reactividade à Dor e Temperamento em Crianças Nascidas Pré-Termo - Vivian Caroline Klein e Maria Beatriz Martins Linhares - 35

Editorial - Ananda Fernandes

A dor pediátrica não é uma preocupação recente, embora a sua consolidação como área clínica e de investigação tenha pouco mais de duas décadas. Em Março passado, na conferência inaugural do 8.o International Symposium on Pediatric Pain, no México, McGrath P, galardoado com o Prémio Jeffrey Lawson, traçou o percurso histórico da investigação da dor nas crianças1, o qual me atrevo aqui a revisitar.

Nas publicações sobre a dor pediátrica até aos anos 70, as cefaleias e a dor abdominal ocupam o lugar central2,3. O primeiro grande alerta para o subtratamento da dor nas crianças após a cirurgia, quando comparadas com adultos em situações idênticas, surge com o trabalho de Eland e Anderson em 19774 ao qual Beyer, em 19835, dá seguimento.

É na segunda metade da década de 80 que dois importantes acontecimentos vêm abalar a consciência social e a prática clínica vigente. O primeiro foi o caso Jeffrey Lawson, nos Estados Unidos. Nascido prematuramente às 26 semanas de gestação, foi submetido a cirurgia cardíaca sob curarização, sem anestesia, não recebeu qualquer analgesia durante ou após a cirurgia, e veio a falecer seis semanas mais tarde. Ao perceber que a dor do seu filho não fora tratada e que, por isso, morrera em grande sofrimento, a Sra. Lawson interpelou as organizações profissionais e as instâncias jurídicas, governativas e mediáticas do seu país. A sua veemência ao denunciar a «crueldade» a que fora sujeito o filho não mereceu qualquer resposta oficial mas agitou a opinião pública e gerou controvérsia entre profissionais. O segundo acontecimento constituiu, provavelmente, a grande pedrada no charco. Em 1987, a revista Lancet publica o trabalho de Anand, et al.6 evidenciando a redução da morbilidade em recém-nascidos prétermo sujeitos a encerramento cirúrgico do canal arterial sob anestesia, comparados com o regime habitual sem anestesia. Ironicamente, esta publicação desencadeia uma queixa no Parlamento Britânico de que o autor estaria a realizar experimentação em recém-nascidos operando- os sem anestesia. O aproveitamento mediático desta polémica dá ao estudo uma projecção internacional, com um impacto clínico que dificilmente a simples publicação dos resultados numa revista científica teria obtido. Pela mesma época, também no Reino Unido, os estudos da neurobiologia põem em evidência não apenas a capacidade dos recém-nascidos pré-termo sentirem dor mas a sua hipersensibilidade, decorrente da imaturidade dos sistemas de controlo descendente7. Ainda na década de 80, começam os primeiros estudos sobre a sensitização central resultante da dor não tratada8, seguidos do estudo das consequências da circuncisão neonatal sem anestesia9 e da exposição repetida à dor sobre as respostas fisiológicas e neurocomportamentais das crianças10.

Nos anos 90, assiste-se a um esforço para mensurar este fenómeno subjectivo e para identificar nas crianças pré-verbais as respostas fisiológicas e comportamentais que melhor reflectem a dor. Surge a reivindicação de Anand, et al.11 de que a expressão comportamental das crianças pré-verbais deve ser considerada o seu auto-relato e não uma medida indirecta de dor. Para as crianças mais velhas, desenham-se escalas que possibilitam o auto-relato da intensidade da dor.

Já na última década, a investigação sobre as abordagens farmacológicas, ambientais e cognitivo-comportamentais da dor aguda aumentou de forma exponencial, oferecendo mais e mais seguras possibilidades de controlar a dor das crianças. Também foi posta a descoberto a elevada prevalência da dor crónica na idade pediátrica.

O que está hoje na ordem do dia no domínio da dor pediátrica, segundo McGrath1?

  • O controlo da dor no ambulatório e nos cuidados de saúde primários.
  • A abordagem da dor crónica na infância e adolescência.
  • O estudo dos analgésicos na população pediátrica.
  • A translação do conhecimento produzido pela investigação para a prática clínica. A dor nos cuidados de saúde deve ser vista como um efeito adverso12.
É desejável que se esbatam as variações da prática baseadas nas preferências dos cuidadores e que as práticas, seguindo normas de orientação clínica, variem antes de acordo com a individualidade e situação dos sujeitos a quem se dirigem.


A dor das crianças também é um problema de saúde pública e as instâncias políticas devem assumir que o seu controlo é uma prioridade, independentemente do contexto ou da idade dos sujeitos.

Bibliografia
1. McGrath PJ. The past and future of Pediatric Pain. Personnal communication. 8th International Symposium on Pediatric Pain. Acapulco; 2010.
2. Apley J, Naish JM. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child. 1958 Apr;33(168): 165-70.
3. Krupp GR, Friedman AP. Recurrent headache in children: a study of 100 clinic cases. N Y State J Med. 1953 Jan 1;53(1):43-6.
4. Eland JM, Anderson JE. The experience of pain in children. Em: Jacox A, ed. Pain: a source book for nurses and other health profes- sionals. Boston: Little Brown; 1977.
5. Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA. Patterns of postop- erative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain. 1983 Sep;17(1):71-81.
6. Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet. 1987 Jan 10;1(8524):62-6.
7. Fitzgerald M, McIntosh N. Pain and analgesia in the newborn. Arch Dis Child. 1989 Apr;64(4 Spec No):441-3.
8. Woolf CJ. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature. 1983 Dec 15;306(5944):686-8.
9. Taddio A, Goldbach M, Ipp M, Stevens B, Koren G. Effect of neo- natal circumcision on pain responses during vaccination in boys. Lancet. 1995 Feb 4;345(8945):291-2.
10. Grunau RV, Whitfield MF, Petrie JH, Fryer EL. Early pain experience, child and family factors, as precursors of somatization: a prospective study of extremely premature and fullterm children. Pain. 1994 Mar;56(3):353-9.
11. Anand KJ, Craig KD. New perspectives on the definition of pain. Pain. 1996 Sep;67(1):3-6.
12. Chorney JM, McGrath P, Finley GA. Pain as the neglected adverse event. CMAJ. 2010;182:732.