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Enfermagem

Editor convidado
Ananda Fernandes

Director
José Manuel Castro Lopes

Editores
Luís Agualusa
José Manuel Castro Lopes
Teresa Vaz Patto
Sílvia Vaz Serra


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Súmario

  • Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes - 3
  • Editorial - Ananda Fernandes - 5
    • Enfermagem e Dor
  • Dor: Um Foco da Prática dos Enfermeiros - Ana Leonor Ribeiro e Alexandrina Cardoso - 6
  • Dor Total versus Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos - Paula Sapeta - 16
  • Dor Neonatal: Consequências Imediatas e a Longo Prazo - Ananda Fernandes - 22
  • Factores de Risco Para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria - Luís Manuel Cunha Batalha - 27
  • Massagem e Relaxamento Para Alívio da Dor Oncológica: Projecto «Bem-estar» - Graça Folhas, Carla Oliveira, Carla Rato, Cristina França e Ana Cristina Ferreira - 37
  • Avaliação da Dor na Pessoa Idosa Não-Comunicante Verbalmente – Escala Doloplus 2 - Hirondina Guarda - 41
  • Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor:
Construção e Validação de uma Escala de Avaliação - Teresa Madalena Kraus, Manuel Alves Rodrigues e Maria dos Anjos Dixe – 48
 

Editorial - Enfermagem e Dor - Ananda Fernandes

Enquanto resposta humana a um problema de saúde ou a um processo de vida, a dor tem sido objecto do estudo e da intervenção dos enfermeiros. Neste número da revista Dor, tenta-se mostrar a diversidade dos alvos de atenção, dos recém-nascidos aos idosos, da avaliação à intervenção e do hospital ao ambulatório, sem esquecer a educação.

Ouve-se com frequência dizer aos enfermeiros que são os profissionais que mais tempo estão junto dos doentes. A ser verdadeiro, dada a natureza do mandato social da enfermagem, este facto deverá traduzir-se em ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem. Mas, para que os mesmos sejam identificados, é necessário que os focos de atenção dos enfermeiros, bem como os seus juízos clínicos e as intervenções que deles decorrem, sejam claramente enunciados através de uma linguagem internacionalmente reconhecida. É o que propõe o International Council of Nurses com a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). Esta classificação enforma o Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem, aplicativo informático já adoptado como sistema de documentação em grande número de instituições e serviços de saúde em Portugal. Seguindo passo a passo os eixos da CIPE®, Ribeiro AL e Cardo- so A apresentam, no primeiro artigo, a dor como foco da prática de enfermagem, as suas características definidoras, o processo de construção do diagnóstico de enfermagem e o enunciado das intervenções de enfermagem que dele decorrem.

A seguir, a relação entre dor e sofrimento, também este foco de atenção dos enfermeiros, é abordada por Sapeta P no contexto dos cuidados paliativos, nos quais a intervenção interdisciplinar é considerada mandatória.

No terceiro artigo, a divulgação da experiência de utilização da massagem e relaxamento em doentes oncológicos numa Unidade de Dor pretende incentivar a exploração de um campo de intervenção em que os enfermeiros podem dar um enorme contributo. É amplamente reconhecido que a abordagem de uma experiência tão complexa quanto a dor não se esgota nos fármacos. Dotadas de um grande potencial para aumentar o bem-estar dos doentes, as intervenções não-farmacológicas necessitam de ser bem estudadas a fim de serem evidenciadas as suas indicações, os seus benefícios e as suas limitações. Podendo a dor ocorrer em todas as idades, a revisão de Fernandes A sobre as consequências imediatas e a longo prazo da dor neonatal chama a atenção para a necessidade de encontrar medidas que reduzam essas consequências. Mesmo quando as consequências nefastas da dor e os benefícios de uma analgesia adequada são conhecidos, nem sempre o controlo da dor é bem conseguido. Os factores associados ao controlo ineficaz da dor em crianças hospitalizadas em serviços de pediatria são apresentados por Batalha L, no quinto artigo deste número. Neste ano, em que a IASP chama a atenção para a dor dos idosos, a divulgação da versão portuguesa da DOLOPLUS 2 validada por Guarda H tem particular significado: uma escala de avaliação comportamental, agora ao dispor dos profissionais de saúde quando os sujeitos se encontram incapazes, pelo seu estado cognitivo, de utilizarem consistentemente o auto-relato da dor, como é o caso dos idosos confusos ou demenciados.
O último trabalho, de Kraus T, et al., vem, en-
fim, reforçar a importância de dar atenção à formação pré-graduada dos profissionais de saúde, ao apresentar o estudo de uma escala de avaliação das atitudes dos estudantes de enfermagem ao cuidar a pessoa com dor.

Uma palavra final, neste editorial, acerca do projecto de formação de enfermeiros «Dor 5.o Sinal Vital: avaliar para tratar», levado a cabo pela APED em 2006. Com o apoio do Fundo Johnson & Johnson para a Saúde, da Fundação Oriente e da Janssen-Cilag, foram efectuados cinco cursos em todo o país, aos quais aderiram 29 hospitais, de Barcelos a Faro e da Covilhã à Figueira da Foz. Participaram, em média, cinco enfermeiros por hospital, tendo os mesmos elaborado planos de acção em função das suas realidades locais, com o propósito de implementarem nos seus serviços a avaliação sistemática da dor. Dentro de alguns meses, uma reunião de follow-up realizada a pedido dos participantes permitirá ajuizar dos resultados desta estratégia de formação e conhecer como está a ser feita, realmente, a avaliação da dor nos nossos hospitais.

Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes

Quando iniciei funções como presidente da APED, no já longínquo mês de Junho de 2001, depositava-se grande esperança no Plano Nacional de Luta Contra a Dor (PNLCD), elaborado por uma comissão que tinha sido criada dois anos antes e na qual elementos da direcção da APED, ou por ela indicados, tinham tido um papel crucial que nunca será demais salientar. De acordo com as metas estabelecidas naquele plano, em 2007 deveriam existir Unidades de Dor Crónica em 75% dos hospitais públicos portugueses, e Unidades de Dor Aguda Pós-Operatória em 75% daqueles hospitais que tivessem actividade cirúrgica. O facto da referida comissão ter sido nomeada por um ministro da saúde (Dr.a Maria de Belém), o seu trabalho ter sido aprovado por outro ministro (Dr.a Manuela Arcanjo) e apresentado por ainda outro (Dr. Correia de Campos, na sua primeira «encarnação ministerial»), para além de revelar a morosidade na aprovação de qualquer processo inovador e a instabilidade que se viveu na área da saúde nesses tempos, parecia demonstrar que a Dor era assumida como uma prioridade política pelos diferentes governantes. O mesmo foi confirmado logo no ano seguinte por outro ministro (Dr. Luís Filipe Ribeiro), ao incluir a Dor como um dos temas do Plano Nacional de Saúde. No entanto, os primeiros sinais de desânimo surgiram rapidamente, devido ao atraso na criação da Comissão de Acompanhamento do PNLCD e, principalmente, pela constatação das suas reduzidas competências. De facto, cedo se verificou que o contributo que a comissão poderia dar para que fossem atingidas as metas do PNLCD era muito reduzido, face à autonomia de que gozam as unidades hospitalares. Assim, foi desenvolvida uma estratégia assente sobretudo na realização de acções de sensibilização dos profissionais de saúde e das administrações hospitalares, a quem caberia a responsabilidade de levar a cabo as tarefas conducentes ao atingimento daquelas metas. Estas acções, realizadas um pouco por todo o país, tiveram um impacto que ficou muito aquém das expectativas, mas poderão ter contribuído de alguma forma para a evolução positiva que se verificou nos primeiros anos após a aprovação do PNLCD, nomeadamente no que respeita ao aumento do número de Unidades de Dor Crónica.

Chegados a 2007, é desde já possível constatar que nenhuma das metas do PNLCD será alcançada, pois não é possível recuperar o atraso nos meses que faltam até ao final do ano. Esta constatação não retira qualquer mérito ao PNLCD enquanto instrumento fundador de enorme relevância para o combate à dor no nosso país, mas obriga a uma reflexão sobre as suas causas e sobre o caminho que se pretende trilhar no futuro. Dado que já por diversas vezes exprimi a minha opinião sobre as razões do aparente fracasso, cabe-me agora perspectivar novos objectivos.

A aposta na criação das Unidades de Dor, como principal objectivo do PNLCD, justificava-se devido ao reduzido número de unidades que então existiam no nosso país e ao contributo fundamental que elas representam para a instituição de cuidados diferenciados no âmbito da dor. Desde então, e no que diz respeito à dor aguda pós-operatória, verificou-se uma estagnação (ou talvez até um pequeno retrocesso) quanto ao número de unidades existentes, difícil de explicar face à natureza e objectivos destas unidades. Iniciou-se muito recentemente um estudo a nível nacional que pretende avaliar a qualidade dos cuidados analgésicos prestados aos doentes no período pós-operatório em hospitais com e sem Unidades de Dor Aguda Pós-Operatória. Independentemente dos resultados desse estudo, a experiência internacional, reflectida em guidelines que visam a melhoria do controlo da dor aguda pós-operatória, aconselham a que se mantenha como objectivo principal a criação de mais Unidades. Para tal, e face ao fracasso das referidas «acções de sensibilização», será necessário que esse objectivo seja assumido a nível central como uma obrigatoriedade decorrente da necessidade de assegurar as melhores práticas no âmbito da analgesia perioperatória. Creio que só deste modo será possível ultrapassar os obstáculos, alguns muito legítimos e bem fundados, que se apresentam à organização de unidades em hospitais que delas necessitam.

No que diz respeito às Unidades de Dor Crónica, apesar de ser necessário aumentar o seu número, é igualmente necessário proceder a
uma redefinição da sua organização. É utópico
pensar que 75% dos hospitais nacionais reunem
as condições suficientes para a criação de Unidades de Dor Crónica tal como estão definidas
no PNLCD. De facto, as próprias recomendações internacionais, nomeadamente da IASP, admitem a existência de estruturas mais simples, desde que devidamente apoiadas. É nesse
sentido que se propôs a criação, nos hospitais menos diferenciados, de consultas de Dor, que poderão funcionar apenas com um médico, o qual deverá possuir a competência em Medicina da Dor. Paralelamente, deverá ser criada uma rede de referenciação em Dor, não só para apoio destas consultas, mas também porque não é técnica nem economicamente defensável que todas as Unidades de Dor Crónica pratiquem as técnicas de diagnóstico e terapêutica mais diferenciadas, designadamente no que se refere a algumas terapêuticas invasivas. Esta rede deve também reflectir a recente reestruturação da rede hospitalar do Serviço Nacional de Saúde, com a integração de vários hospitais em Centros Hospitalares. Por outro lado, é necessário passar rapidamente da fase da quantidade para a fase da qualidade. A avaliação e acreditação/ certificação das Unidades de Dor Crónica é indispensável, não só como estímulo à melhoria da qualidade dos cuidados prestados, mas também como base para a criação da referida rede e para o estabelecimento da idoneidade necessária à formação prática requerida para a obten- ção da competência em Medicina da Dor. Esta é, seguramente, uma tarefa muito difícil e que encontrará inúmeros obstáculos, pois ainda não existe uma cultura de auto e heteroavaliação como metodologia de melhoria contínua da qualidade. As avaliações são encaradas com desconfiança e, quando existem, os seus resultados são frequentemente subestimados ou mesmo ignorados.

Para além da criação e diferenciação das Unidades de Dor, o aumento da formação pré e pós-graduada em Dor tem que ser encarado como um objectivo prioritário. A esmagadora maioria dos doentes com dor crónica não necessitam dos cuidados diferenciados prestados por uma Unidade de Dor, mas sim dos cuidados de um médico de família ou de um médico de uma outra especialidade que saiba abordar correcta- mente a sua patologia dolorosa. O aumento da formação levará também a que o controlo da dor aguda seja devidamente valorizado pelos profissionais de saúde. Apesar de ter havido uma evolução positiva nesta área nos últimos anos (de que são exemplos a criação do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Dor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, do Curso de Especialização em Ciências da Dor na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, e, embora a outro nível, os cursos PAIN promovidos pela Grünenthal e os anunciados cursos sobre dor neuropática promovidos pelos Laboratórios Pfizer), há ainda muito por fazer. Neste âmbito, é essencial promover o envolvi- mento das escolas médicas, de enfermagem e de outros profissionais de saúde, tanto na pré como na pós-graduação, bem como dos colégios de especialidade na definição dos objectivos formativos dos internatos das diferentes especialidades. A criação de um ciclo de estudos especiais em Dor seria igualmente uma mais-valia.

As recomendações de boas práticas, para fu- gir ao anglicismo das guidelines, podem igual- mente ser um instrumento pedagógico importante, desde que sejam entendidas como aquilo que são de facto, recomendações. Recentemente, um grupo de trabalho criado no seio da APED produziu um documento designado por «Recomendações para a utilização dos medicamentos opióides fortes na dor não-oncológica». Tendo como base estudos e recomendações internacionais, este documento permitirá uma ampla divulgação do estado da arte sobre aquele tema. Outras recomendações, orientadas para o diagnóstico e/ou terapêutica de tipos particulares de dor, poderão ser produzidas com o intuito de aumentar os conhecimentos dos profissionais de saúde sobre a dor.

Os objectivos e estratégias atrás descritas constam de uma lista mais vasta incluída num novo programa para o controlo da dor elaborado no seio da Comissão de Acompanhamento do PNLCD. Pretende-se deste modo dar continuidade e ampliar a estratégia de melhoria da qualidade dos cuidados de saúde no âmbito da dor, segundo a perspectiva básica de qualquer programa de melhoria de qualidade: atingir todos os objectivos atingíveis, evitar todos os riscos evitáveis, eliminar todos os custos elimináveis. Faço votos para que a aprovação do novo programa seja encarada pela tutela como uma prioridade, e que o início da sua implementação traga um novo ânimo a todos os que se empenharam para que fossem atingidos os objectivos e metas do PNLCD, com o intuito último de controlar a dor e melhorar a qualidade de vida dos seus doentes.