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Lombalgias – 1

Editor convidado
Sílvia Vaz Serra

Director
José Manuel Castro Lopes

Editores
Luís Agualusa

José Manuel Castro Lopes
Teresa Vaz Patto
Sílvia Vaz Serra


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Súmario

  • Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes - 3
  • Editorial - Sílvia Vaz Serra - 5
  • Lombalgias: Porquê tantos Insucessos Terapêuticos? - Isabel Duque Martins - 7
  • Lombalgia Aguda - António Júdice Peliz - 10
  • A Dor Discogénica na Lombalgia - Parte I - Jorge Mineiro, João Canas,
  • Luís Barroso
e Pedro Fernandes - 13
  • A Dor Discogénica na Lombalgia - Parte II - Jorge Mineiro, João Canas, Luís Barroso
e Pedro Fernandes - 17
  • A Síndrome Failed Back - João Canas, Jorge Mineiro, Luís Barroso
e Pedro Fernandes - 23
  • Opióides e Lombalgia - Armanda Gomes - 26
  • A Medicina Física e de Reabilitação
no Tratamento das Lombalgias - Susana Abreu - 30
  • Tratamento Psicológico na Dor Lombar Crónica:
Terapia Cognitivo-Comportamental - Vanda Clemente – 35

Editorial - Sílvia Vaz Serra

O homem sempre sofreu de lombalgia, e está documentado que cerca de 2/3 dos adultos sofrem de lombalgia nalguma fase da sua vida.

Já em 1996 Waddell descrevia a lombalgia como um enigma, e hoje, 10 anos depois, continuamos a debater-nos com a melhor maneira de utilizar os recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis de forma a obter maiores probabilidades de êxito.

A lombalgia é uma das principais causas (se não a primeira) de incapacidade, absentismo laboral e pedidos de reforma em pessoas com idade inferior a 45 anos, ocasionando grande impacto na qualidade de vida.

O próprio conceito de lombalgia é impreciso: considerado quer como uma entidade (doença) quer como uma constelação de sintomas, representa um desafio clínico não só pelo vasto tempo que consome mas também pelos recursos diagnósticos e terapêuticos dispensados.

A causa é obscura, e somente numa minoria de situações existe uma correlação directa com uma doença orgânica. A fonte de nocicepção pode ter origem em muitas estruturas, sendo essencial uma história clínica pormenorizada e um exame físico cuidado.

Aos factores de risco como obesidade, tabagismo, certas profissões, associam-se outros tais como factores psicológicos, o desencanto com o trabalho... que podem contribuir para o início e persistência da lombalgia.
Sendo a dor lombar um complexo físico, psicossocial, etnocultural, afectivo-cognitivo relacionado com o meio envolvente, uma única modalidade de tratamento não consegue influenciar todos estes vectores da lombalgia. Nenhuma terapêutica isolada provou ser melhor do que outra. Assim, uma abordagem correcta deve combinar modalidades terapêuticas apropriadas, integradas num programa coordenado e direccionado à causa identificada com o mecanismo da dor.

Esta abordagem multidimensional implica um escalonar de actuações, iniciando-se pelas terapêuticas conservadoras, seguindo-se técnicas sucessivamente mais invasivas, sempre complementadas pelo apoio psicológico e programas de reabilitação.

O completo alívio dos sintomas é uma meta irrealista uma vez que os fenómenos de neuroplasticidade decorrentes da situação crónica – a hiperactividade neuronal, as alterações na excitabilidade das membranas, a expressão de no- vos genes – perpetuam a percepção da dor na ausência de tecido lesado. Um objectivo realista é reduzir a intensidade da dor o mais possível, ajudar a lidar com a dor residual e encorajar a melhorar a função – reforço da optimização da vida diária (visão holística).

Não podemos escamotear que o impacto económico da lombalgia crónica, segundo esta perspectiva, é superior aos custos do tratamento isolado.
É lícito perguntar: Será que os altos custos envolvidos na abordagem multidisciplinar da lombalgia, quando comparados com os das te- rapêuticas fraccionadas, estão justificados pela redução dos custos para a sociedade? Claramente que sim. Há evidências que sustentam que as equipas multidisciplinares ocasionam um regresso ao trabalho mais precoce, que a percentagem de retorno à actividade laboral é função do tratamento e que o benefício da terapêutica não é temporário. Logo, ao reduzirem o tempo de utilização dos serviços de saúde, ao reiniciarem mais precocemente a actividade la- boral e a retoma do estilo de vida, o excessivo custo da lombalgia na economia vai ser diminuído, juntamente com o sofrimento e o impacto adverso que a dor lombar tem na qualidade de vida, em todos os estratos sociais.

Mas continua a criticar-se a abordagem da lombalgia por ser efectuada de forma arbitrária, inapropriada ou ineficaz.
Pacientes estão desesperados pela cura, o pessoal de saúde está ansioso por promover alívio da dor, e ambos são confrontados com um vasto leque de opções terapêuticas (todas com defensores), não havendo consenso quer entre especialidades quer entre especialistas quanto à intervenção terapêutica adequada.

Contribuem para tal análise o reconhecimento de que a abordagem terapêutica da lombalgia não é baseada na evidência e de que há necessidade de uma mais rigorosa validação da literatura médica disponível.
Em contraste com o clássico paradigma médico que coloca grande relevância na opinião, autoridade do especialista e na observação clínica não sistematizada, a medicina baseada na evidência enfatiza a necessidade de o clínico possuir conhecimentos de certas regras de evidência para correctamente interpretar a literatu- ra, prognósticos, testes, intervenções terapêuticas e assim melhor integrar a experiência clínica na decisão terapêutica.

A medicina baseada na evidência é parte integrante do treino médico, sendo um importante meio de melhorar a qualidade dos cuidados mé- dicos – ao pretender encorajar o uso de políticas que possam ser efectivas; ao reduzir a percentagem de técnicas ineficazes, prejudiciais e ao promover a introdução de novas terapêuticas na prática clínica.

A história natural da lombalgia, habitualmente favorável, pode explicar em parte a grande proliferação de inúmeras terapêuticas (não provadas) que parecem ser eficazes. Apesar de muitos avanços, temos a consciência de que a melhor evidência clínica não é partilhada no momento da decisão.
Há a necessidade de se definirem medidas de outcome relevantes para todas as culturas e es- tados (Recomendações da WHO).

A adesão a práticas baseadas na evidência levaria a uma melhoria dos outcomes dos pa- cientes com lombalgia e a uma redução nas variações arbitrárias dos cuidados médicos.

Há dois tipos de informação que auxiliam os médicos na tomada de decisões: os guidelines (Quebec Task Force on Spinal Disorders – 1987; Agency for Health Care and Policy Research – 1994; Veterans Health Administration and Department of Defense – 2005...) e as revisões sistemáticas da literatura científica.

Foi o que tentámos fazer nestes dois números subordinados ao tema lombalgia: uma revisão, o mais sistemática possível, mas não exaustiva, que pudesse auxiliar, contribuir para melhorarmos condutas terapêuticas futuras, baseadas na evi- dência clínica e sob uma visão multidimensional.
Muitos outros aspectos poderiam ter sido focados, como por exemplo o impacto económico (custos directos e indirectos) da lombalgia em Portugal; o papel dos médicos de medicina geral e familiar, quando encaminhar para uma unidade multidisciplinar...

Julgo ser este o momento, e a melhor maneira de agradecer a forma amiga, compreen- siva e dedicada com que todos colaboraram neste dois volumes, sacrificando muito do seu tempo de trabalho e lazer (já tão limitado!) e realçar a paciência com que, muitas vezes, toleraram a minha impaciência.

Obrigado.

Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes

Atingido um dos principais objectivos da APED, a criação e regulamentação da Competência em Medicina da Dor, creio ser importante fazer um historial de todo o processo que levou à sua concretização.

A criação de um título de diferenciação em Medicina da Dor foi debatida em Março de 2002, numa Assembleia Geral da APED expressamente convocada para esse fim. Após uma discussão franca e aberta naquela que foi, provavelmente, a Assembleia Geral mais participada na história da APED, foi aprovado por unanimidade propôr à Ordem dos Médicos a criação da Competência em Medicina da Dor.

Por diversas razões, entendeu a direcção da APED que seria desejável obter o apoio e concordância expressa de outras associações científicas representativas de especialidades médicas que lidam com patologias que cursam frequentemente com dor, nomeadamente as Sociedades Portuguesas de Anestesiologia, Medicina Física e de Reabilitação, Neurocirurgia, Neurologia, Oncologia, Ortopedia e Traumatologia e Reumatologia.
A proposta de criação da Competência, subscrita pelos presidentes da APED e das Sociedades acima mencionadas, foi entregue pessoalmente ao Bastonário da Ordem dos Médicos em Maio de 2003, tendo este desde logo manifestado a sua concordância dado o largo consenso que a proposta reunia. Foi pois com enorme surpresa que, passados vários meses e face à inexistência de uma resposta, viemos a constatar que a proposta tinha sido analisada na reunião do Conselho Nacional Executivo de Junho de 2003, o qual tinha deliberado «recusar a criação da subespecialidade em Medicina da Dor», conforme se pode ler na acta da reunião. Solicitada a reapreciação da proposta face ao erro grosseiro na sua avaliação, a criação da Competência em Medicina da Dor viria a ser aprovada pelo Conselho Nacional Executivo apenas em Junho de 2004.

Foi necessário esperar até Maio de 2005 para que viesse a ser nomeada a respectiva comissão instaladora, constituída pelos Drs. Fernando Gomes (coordenador), neurocirurgião dos Hospitais Universitários de Coimbra e membro do Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos, José Luís Portela, responsável da Unidade de Dor do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil em Lisboa, e pelo presidente da APED. Esta comissão teve como primeira função «a definição dos critérios para posterior avaliação curricular dos candidatos que venham a solicitar a sua admissão por consenso na Competência de Medicina da Dor», tal como consta na carta de nomeação enviada pelo Presidente do Conselho Nacional Executivo em Junho de 2005. Entretanto, aqueles critérios foram debatidos no 2.o Encontro Nacional das Unidades de Dor que teve lugar em Junho de 2005. Da discussão nasceu uma proposta, que foi aprovada pela larga maioria dos médicos presentes, e que o presidente da APED apresentou aos restantes elementos da Comissão Instaladora na sua primeira reunião em Setembro de 2005.

Os critérios de admissão à Competência em Medicina da Dor foram estabelecidos por consenso entre os elementos da comissão instaladora, aprovados em reunião do Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos em Setembro de 2006 e publicados na Revista da Ordem dos Médicos de Outubro do mesmo ano, decorrendo o período de admissão à Competência por consenso até ao final de Março de 2007.

Foram quase cinco anos de um processo moroso, complexo e sujeito a pressões diversas. Poderia concerteza ter-se feito melhor e em menos tempo, mas os condicionalismos acima descritos não o permitiram.
Têm sido expressas várias críticas aos critérios para a obtenção da Competência em Me-
dicina da Dor, em particular no que se refere à admissão por consenso. Esta é uma situação compreensível, previsível e inevitável quaisquer
que fossem os critérios aprovados. A comprová-lo está o facto das críticas irem desde um extremo de facilitismo (havendo quem considere que a competência em Medicina da Dor deveria ser atribuída a todos os anestesiologistas
que a solicitassem, independentemente dos
seus conhecimentos ou experiência em dor),
até quem defenda critérios muito mais aperta-
dos (por exemplo, exigindo formação teórica específica também para a admissão por con-
senso). Estou certo que os elementos da comissão instaladora estavam e estão bem cientes
das suas responsabilidades, ainda que respaldados pelo Conselho Nacional Executivo da
Ordem dos Médicos, e assumem-nas integralmente enquanto órgão colectivo. Individualmente, os elementos da comissão são pessoas
com trajectórias profissionais, experiências e personalidades muito diversas. Contudo, têm em comum uma independência de pensamento e acção que não creio que possa ser questionada. As suas decisões resultam do entendimento que têm do significado da Competência em Medicina da Dor, obviamente condicionada pelas circunstâncias concretas da realidade no nosso País.

É evidente que a criação da Competência em Medicina da Dor não isenta nenhum profissional de saúde do dever e da responsabilidade de tratar a dor dos seus pacientes. Apenas quem esteja interessado em defender interesses corporativistas poderá erradamente pensar que o tratamento da dor passa a ser feudo de um grupo restrito de profissionais. Como tenho afirmado repetidas vezes, a dor pode e deve ser tratada principalmente nos cuidados de saúde primários, e também pelos colegas de especia- lidades que lidam diariamente com patologias ou condições que se acompanham de dor, tais como os anestesiologistas, neurologistas, oncologistas, ortopedistas, reumatologistas, etc., independentemente de terem a Competência em Medicina da Dor. Tal como um anestesiologista não precisa da Competência em Emergência Médica para estar habilitado (mesmo do ponto de vista médico-legal) a entubar um politrauma- tizado, ou um neurologista não precisa da subespecialidade em Neuropediatria para tratar uma crise convulsiva numa criança, qualquer médico deverá tratar a dor de acordo com os conhecimentos, experiência e prática clínica que possua.

No que respeita ao diagnóstico e tratamento da dor, o romantismo teve a sua época, o libe- ralismo também, creio que estamos na época do realismo. Faço votos para que, com maior ou menor esforço, sejamos todos capazes de nos adaptarmos à realidade, condição indispensável para o progresso do combate à dor nas suas várias vertentes.