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DOR VASCULAR

Editor convidado
Teresa Vaz Patto


Director
José Manuel Castro Lopes

Editores
Luís Agualusa

José Manuel Castro Lopes
Teresa Vaz Patto
Sílvia Vaz Serra


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Súmario

  • Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes – 3
  • Editorial - Dor Vascular
Teresa Vaz Patto – 5
  • Analgesia Perioperatória em Cirurgia Vascular - Cristina Gaspar Ramos - 7
  • Aplicação da Neuroestimulação Medular no
Tratamento da Doença Vascular Periférica - José Manuel Brás – 15
  • Dor Central – Etiopatologia e Terapêutica - Rita Almeida - 21
  • Dor Neuropática Vascular – Dor Fantasma - Graça de Mesquita Araújo - 25
  • Dor Vascular periférica – A Propósito de um Caso - Teresa Rodrigues, Fátima Ferreira e Ana Bernardo - 31
  • Radiologia de Intervenção no Tratamento da Dor - Hugo Marques, Sandra Lima, Álvaro Almeida,
Isabel Nobre e Otília Fernandes - 35
 

Editorial - Dor Vascular - Teresa Vaz Patto

Para quem ainda tem dúvidas sobre a multidisciplinariedade da terapêutica da dor crónica, este número é um exemplo da sua aplicação e uma demonstração da sua necessidade.

Não se sabe ao certo quantos doentes sofrem de dor crónica de causa vascular, mas são cada vez mais os que ocorrem às nossas unidades com dor de intensidade grave a insuportável.

Dentro dos doentes com dor crónica de causa não oncológica, é sem dúvida importante a percentagem dos que sofrem de dor vascular. São os doentes após acidente vascular cere- bral (AVC), que, apesar das suas limitações por sequela do «acidente», sofrem de dor crónica intensa na região atingida. São os doentes com úlceras venosas ou arteriais que são submetidos a frequentes e dolorosos tratamentos indispensáveis ao seu processo de cura, mas que, tantas vezes, por causa da dor são «forçados» a desistir e preferir a amputação do membro, ou mesmo a morte...

São também as doenças vasculares a principal causa de amputação e, consequentemente, de dor pós-amputação, seja dor no coto, seja dor fantasma.

Estes doentes colocam desafios importantes aos seus «cuidadores»: quer pela intensidade da dor que leva à necessidade de utilização de opióides fortes, quer pela duração dos períodos de exacerbação que levam a um ajuste constante da terapêutica, com necessidade de «desmames» frequentes.
Estes doentes são também, por necessidade, grandes consumidores de cuidados de saúde. Recorrem às unidades de dor, mas são também frequentadores assíduos dos centros de saúde para a realização de pensos, recorrem com frequência aos seus médicos de família, e ainda aos cirurgiões vasculares ou dermatologistas. Têm necessidade de longos internamentos sempre que não disponham de condições so- ciais que permitam o tratamento, ou não haja na área de residência cuidados domiciliários adequados.

Foi minha intenção abordar este tema sob várias vertentes, como – penso – não poderia deixar de ser.

Não é, de modo algum, uma abordagem exaustiva, mas limitada a alguns dos problemas que enfrentamos no dia-a-dia. A Dr.a Rita Almeida, neurologista da Unidade de Dor do Hospital dos Capuchos abordará a
Dor Central. A Dr. Ana Bernardo, especialista em Medicina Geral e Familiar, e as enfermeiras Teresa Rodrigues e Fátima Ferreira, todas com larga experiência no âmbito do centro de saúde e do domicílio e fazendo parte da equipa de Cuidados Continuados do Centro de Saúde de Odivelas, abordarão a dor vascular sob o ponto de vista dos cuidados continuados e a problemática que pode estar contida num caso clínico. A Dr.a Cristina Ramos, responsável pela Unidade de Dor Aguda do Hospital Sta. Marta, unidade fortemente vocacionada para a analgesia do doente vascular, abordará a questão do período perioperatório, eventual influência do mesmo no aparecimento da dor crónica e a optimização da analgesia durante este período. A Dr.a Graça Mesquita Araújo, anestesiologista da Unidade de Dor do Hospital dos Capuchos, apresentará uma revisão relativa aos mecanismos da dor neuropática vascular – dor fantasma e sua terapêutica mais eficaz. Sobre a imagiologia como meio auxiliar de diagnóstico e terapêutico em determinadas situações vasculares, assunto de grande interesse pela sua pouca invasibilidade e grande utilidade na medicina paliativa, teremos uma exposição da responsabilidade do Dr. Hugo Martins, do Serviço de Ima- giologia do Hospital de Sta. Marta. Por fim, o Dr. José Brás, neurocirurgião, colaborador da Unidade de Dor do Hospital dos Capuchos, apresentará a neuromodulação como «técnica terapêutica», suas indicações e recomendações, aludindo às esperanças nela depositadas, à possibilidade de ser esta uma das armas para combater a dor de causa vascular quando a cirurgia não está indicada ou é demasiado agressiva, e abordando a questão de saber se esta técnica está, ou não, ao alcance dos nossos doentes.

Não me cansarei de agradecer a todos os autores destes artigos a disponibilidade demonstrada. Todos sabemos a dificuldade que nós, profissionais de saúde, cada vez mais temos em disponibilizar tempo para tarefas não puramente assistenciais.

Nestes últimos tempos, pressionam-nos nos hospitais a contabilizar toda a nossa actividade
e traduzi-la em «códigos», correndo-se o risco
de considerar inexistente toda a actividade que
não possa traduzir-se em números. Irá algum dia ser atribuído um código àquele trabalho que le- vamos para casa na cabeça? Que fazemos na sala de espera mal iluminada dum ginásio enquanto esperamos por um filho que inicia agora a sua prática de «vida saudável»?
Os nossos doentes merecem que lhes dediquemos mais tempo, para isso é necessário que dediquemos mais tempo à formação seja ou não produtiva. Virá o dia em que se dará valor à maneira como as pessoas se sentem quando têm de combater uma doença crónica ou grave.

É tempo de a medicina tirar proveito da ligação entre emoção e saúde. No mercado médico que está a emergir, e em que os doentes têm a possibilidade de escolher entre planos de saúde concorrentes, o nível de satisfação entrará sem dúvida na equação dessas decisões – experiências agradáveis traduzem-se em fidelidade.

«Compaixão», como um doente disse numa carta que escreveu ao médico que o tinha ope- rado, «não é apenas segurar a mão. É boa medicina».

Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes

Numa altura em que tanto se fala de alterações à política dos medicamentos, desde os locais de venda às regras de comparticipação, não posso deixar de salientar aquela que tem sido uma luta da APED há muitos anos: a alteração da comparticipação dos medicamentos opióides.

Segundo dados de um estudo de mercado a que tive acesso (com todas as reservas que este tipo de estudos nos possa suscitar), Portugal era em 2003 o país da União Europeia com uma taxa de consumo de opióides per capita mais baixa, e um artigo muito recente1 demonstra que o consumo de opióides no nosso país tem-se mantido muito estável. Ora sabendo nós que a Organização Mundial de Saúde utiliza aquela taxa como indicador da qualidade de prestação de cuidados de saúde no âmbito da dor crónica, é óbvio que a subutilização dos medicamentos opióides constitui um problema grave no tratamento da dor em Portugal.

Claro que são vários os factores que contribuem para esta situação, dos quais destacaria a falta de formação dos profissionais de saúde. A este respeito, pode ler-se o seguinte na recomendação n.o 16 do relatório anual de 2005 do International Narcotics Control Board, o organis- mo das Nações Unidas responsável pela monitorização do tráfico de substâncias ilícitas: “To ensure appropriate medical use and availability of controlled substances, the Board requests all Governments to promote the rational use of narcotic drugs and psychotropic substances for medical treatment, including the use of opioids for the treatment of pain, in accordance with the pertinent recommendations of WHO. The Governments should include the topic of rational use of narcotic drugs and psychotropic substances, including substance misuse and abuse, in the curricula of the relevant faculties of health-care professions, such as doctors, pharmacists and nurses...”.

Infelizmente, é muito difícil promover alterações dos currículos das faculdades e escolas superiores (em Portugal isso nem depende do Governo), tal como não é fácil modificar as men- talidades «opiofóbicas» da população em geral e dos profissionais de saúde em particular. É um trabalho de que não nos excluímos, mas que irá seguramente demorar pelo menos uma geração.

Mas para alterar a comparticipação de medicamentos que são comparticipados a 100% em quase toda a Europa (em especial no que se refere à dor oncológica) e em Portugal apenas a 40%, bastam as assinaturas de alguns responsáveis pela política de saúde. Como sabemos, os doentes com dor crónica têm frequentemente condições socioeconómicas degradadas pela sua própria condição de saúde. Acresce que algumas unidades de dor hospitalares fornecem os medicamentos opióides gratuitamente aos seus doentes, o que leva a uma sobreutilização dos serviços médicos dessas unidades, e à criação de uma situação de privilégio relativamente aos doentes que são tratados noutras unidades de dor ou fora daquelas unidades. Por tudo isto, continuaremos a desenvolver todos os esforços que estiverem ao nosso alcance para ver, preto no branco, as assinaturas apropriadas no local certo.

Bibliografia

  1. De Conno F, Ripamonti C, Brunelli C. Opioid purchases and expenditure in nine western European countries: “Are we killing off mor- phine?”. Palliative Medicine 2005;19:179-84.