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DOR NAS PESSOAS NÃO-VERBAIS

Editor convidado
Luís Agualusa - Departamento de Anestesiologia, Unidade de Dor, Hospital Pedro Hispano, ULS Matosinhos EPE

Director
José Manuel Castro Lopes

Editores
Luís Agualusa

José Manuel Castro Lopes
Teresa Vaz Patto
Sílvia Vaz Serra

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Súmario

  • Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes – 3
  • Editorial
Dor nas Pessoas Não-verbais - Luís Agualusa – 5
  • A Dor no Recém-nascido - Aires Pereira e Delfina Antunes - 7
  • Dor na Criança Até aos Três Anos - Antonio Manjón e Carmen Oliveira - 15
  • Dor no Doente com Alterações Cognitivas - Teresa Rebelo e Carmen Oliveira – 23
  • Dor e Doença Psiquiátrica Profunda - Pedro Silva Carvalho e Sílvia Tavares – 29
  • A Dor no Doente de Cuidados Intensivos - António Sarmento - 35

Editorial - Dor nas Pessoas Não-verbais - Luís Agualusa

Dar voz a quem não a tem é o objectivo deste número dedicado à dor nas pessoas não-verbais. Os recém-nascidos, crianças, doentes com alterações cognitivas major, alterações de consciência, com índices de gravidade elevados, alterações afectivas, psicoses, estados confusionais, são algumas das situações que nos propomos abordar.

Nestas circunstâncias, extremas, verificando-se ou não patologia de comunicação, as problemáticas, as dificuldades que teimosamente nos acompanham, parecem ainda mais difíceis de ultrapassar. A aplicabilidade dos modelos convencionais de avaliação parecem ser insuficientes para que nos possamos sentir confortáveis e a amplificação de alguns mitos que pairam entre nós parece confirmar a delicada posição em que nos encontramos e a necessidade de implementarmos activamente estratégias de ajuda para os que sofrem mas que não se conseguem fazer ouvir. A linguagem da dor e da sua complexidade nasceu para mim, e para tantos outros, através de Ronald Melzac e Patrick Wall. Quem já sentiu uma dor intensa e tenha tentado descrevê-la a um amigo ou ao seu médico, constatou muitas vezes a dificuldade de encontrar palavras adequadas. Virginia Woolf, num ensaio intitulado On Being Ill, aborda precisamente esta questão: «A língua inglesa, capaz de traduzir os pensamentos de Hamlet e a tragédia de Lear, não tem palavras para exprimir o calafrio e a cefaleia... A mais humilde estudante romântica tem Shakespeare e Keats como porta-voz; mas desde que se tente descrever uma dor de ca- beça a um médico, a linguagem falha» (Melzac R, Wall P. O Desafio da Dor).

Estes e outros aspectos têm despertado em mim uma profunda reflexão acerca do sofrimento evitável, nas vertentes que mais directamente nos dizem respeito, e principalmente naqueles que nos comunicam explicitamente a agonia. Em alguns doentes, após ter solicitado que des- crevessem a sua dor, e ao ouvi-los atentamente, deixo-me arrastar nas longas e complexas descrições, que mais parecem retiradas de um qualquer manual de tortura, e não posso deixar de pensar no impacto neurobiológico potencial ou real, a nível das estruturas que se consideram estar envolvidas no processamento emocional da dor (córtex orbifrontal, amígdala, tálamo medial, núcleo subtalâmico...) quando solicitadas desta forma e permanentemente. O «catastrofismo», fenómeno cada vez mais estudado e relacionado com as alterações de comportamento verificadas nos doentes submetidos a hiperestimulação sensorial no modelo de dor crónica, poder-nos-á ajudar a comprender melhor por que razão uma proporção significativa destes doentes passam a modelar o seu comportamento com opcções de vida erradas, podendo desenvolver doença psiquiátrica identificada. Por vezes, a imagem que parecem reflectir no olhar e noutras formas de comunicação é de se encontrarem mergulhados num tremendo buraco negro, reféns da desorganização individual instalada, e isto apesar de todos os esforços interdisciplinares. Eles, na necessidade de se exorcizarem do sofrimento crónico, fazem-se sentir desesperadamente, comparando muitas vezes o fenómeno doloroso a uma «entidade própria com autonomia capaz de entrar dentro do seu corpo, até o ocupar, destruir e mumificar lentamente». Muitas vezes, o desejo é o da mutilação ou amputação, na tentativa de separar e irradicar o mal «de vez». Este aspecto talvez explique a especial receptividade destes doentes às intervenções cirúrgicas, quantas vezes decididas em poucos minutos de consulta sem a ponderação multidisciplinar necessária, e esquecendo que com forte probabilidade não existem quadros dolorosos crónicos passíveis de melhorar após cirurgia. No catastrofismo, o «edifício» que nos caracteriza como indivíduos parece desintegrar-se do contexto e o sentido relacional vai-se perdendo, parecendo que os esforços são centralizados na batalha diária contra o próprio. Facilmente, o doente se torna numa edição barata do estatuto que possuía, e quando assistimos e contribuímos à reconstrução lenta e difícil do edifício em ruínas, qualquer pequena adversidade parece funcionar como um terramoto, que obriga a uma nova e penosa reconstrução. Isto pode traduzir o quanto ainda temos de caminhar.

Será que a imaturidade do recém-nascido ou
a diminuição da consciência nos doentes com alterações cognitivas é protectora? Ou, pelo contrário, a subavaliação do problema não é mais
que a tradução da sua existência submersa.
Como poderão ser quantificados estes fenómenos quando falamos em estruturas neurofisiológicas ainda em formação (prematuros e recém-nascidos), como pode a dor nestas circunstâncias modelar o futuro de cada indivíduo? Que memórias se guardam e condicionam o futuro? Será possível estratificar grupos de risco cujas variáveis se possam quantificar de forma a actuarmos profilacticamente e no momento adequado? Com algum optimismo, podemos mesmo dizer que os próximos anos nos dirão, e que nestas circuns- tâncias talvez seja possível não despendermos tantas energias em processos de avaliação tão subjectivos. Nestes doentes com manifesta incapacidade de comunicação, como colocamos a hierarquia clássica da importância das medidas básicas de medição da intensidade da dor:
  1. Relato do paciente usando uma escala de intensidade.
  2. Condições patológicas ou procedimentos que habitualmente causam dor.
  3. Comportamentos por meio de expressões faciais, caretas, movimentos do corpo, choro.
  4. Relato de dor por familiar ou pessoa ligada ao doente.
  5. Medições fisiológicas.

(Informação do Guideline Panel da Agency for Health Care Policy and Research)

Aguardemos ansiosamente a descoberta da proteína C reactiva da dor, porque no contexto de medicina analítica tudo o que não se consegue medir não existe, e como não existe não se investe. No final deste editorial, pegando nesta última frase e porque «existir com consciência» nos reforça as responsabilidades, é preciso de facto investir na erradicação do sofrimento em todas as suas vertentes, e não queria deixar de cumprimentar e enaltecer o trabalho (muito e bem visível) de todos aqueles, «pouco ou muito verbais», Cientistas, Clínicos, Editores e tantos outros profissionais, que nos últimos anos teimosamente continuam a trabalhar nesta área apesar dos custos pessoais elevados e algumas adversidades, desejando sinceramente que esse esforço seja reconhecido senão diáriamente ao menos no Dia Nacional de Luta Contra a Dor.

Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes

Terminado mais um ano, chega o momento de fazer o balanço dos principais acontecimentos que ocorreram em 2005 no âmbito da dor.
Pela positiva, destaco, desde logo, a realização do 2.o Encontro Nacional das Unidades de Dor. Foi uma reunião muito participada, organizada de acordo com um modelo que potenciou a discussão e a obtenção de conclusões sobre alguns dos temas em análise. Acresce que, na sequência do Encontro, foram criados dois grupos de trabalho que irão aprofundar a análise sobre a prescrição de opióides na dor não oncológica e sobre os registos electrónicos nas unidades de dor (coordenados pela Dra. Teresa Vaz Patto e pelo Dr. João Silva Duarte, respectivamente), a fim de serem feitas propostas concretas.

Ainda no âmbito das reuniões científicas, foi em 2005 que a EFIC aprovou a proposta da APED para que o Pain in Europe VI – 6.o Congresso Europeu da EFIC – se realize em Lisboa em Setembro de 2009. Esta será uma excelente oportunidade para todos os que se dedicam à dor ficarem a conhecer as mais recentes novidades, a baixo custo, bem como para projectar ainda mais o nosso país no meio europeu da dor.

A visibilidade de Portugal na Europa ficou bem patente na reunião organizada em Paris em Junho de 2005, ao abrigo do programa PAIN-ERA, da responsabilidade das Direcções Gerais de Saúde Francesa e Portuguesa. A inexistência de planos nacionais especificamente dedicados à dor, em outros países que não Portugal e a França, foi claramente constatada, pelo que, para já, não é possível prosseguir para um projecto mais ambicioso de harmonização das políticas de saúde referentes à dor nos países europeus.

A implementação do Plano Nacional de Luta Contra a Dor vai entrar numa fase crucial. No que se refere às unidades de dor crónica, depois do ímpeto inicial, tem-se assistido a alguma estagnação. Em 2005 foi proposta uma alteração dos critérios de classificação daquelas unidades e das metas do plano, que ainda não recebeu resposta da tutela. Pretende-se, fundamentalmente, adequar o plano à nova realidade hospitalar, decorrente das alterações da carta hospitalar e dos modelos de gestão. Pior é a situação na dor aguda pós-operatória, assunto que abordei nesta página numa das últimas edi- ções da revista.

O Dia Nacional de Luta Contra a Dor é já um marco reconhecido pela comunicação social e por sectores da população. Este ano, para além do Encontro das Unidades de Dor já referido, a APED assinalou a data estabelecendo um protocolo com a Ordem dos Enfermeiros, destinado à realização de acções de formação pós-graduada para enfermeiros no âmbito da dor. Os primeiros cursos, sob a coordenação da Enfa. Ananda Fer- nandes, irão decorrer já no início de 2006.

O primeiro grande estudo epidemiológico sobre a dor crónica a realizar no nosso país, foi também anunciado no Dia Nacional de Luta Contra a Dor. Contando com o apoio da APED e da ASTOR, este estudo está a ser realizado por uma equipa de investigadores da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, com o apoio financeiro da Grünenthal, Janssen-Cilag, Pfizer e do fundo Fundação Oriente/Johnson & Johnson. Para além da prevalência da dor crónica, irão ser determinados diversos aspectos sobre as suas causas, tratamento, e o impacto individual, social e económico daquela que é, provavelmente, uma verdadeira epidemia silenciosa. Na primeira fase do estudo, quase concluída, foram validados oito questionários internacionais, que em breve ficarão ao dispor de quem pretenda realizar estudos sobre dor em Portugal e nos restantes países de expressão portuguesa.

A Semana Europeia Contra a Dor da EFIC foi este ano dedicada à «Dor no Idoso», enquanto o Dia Mundial Contra a Dor da IASP teve como tema a «Dor na Criança». Esta falta de coordenação entre as duas organizações criou algum embaraço às instituições que, tal como a APED, pertencem a ambas. «Forçados» a abordar os dois temas, optámos por realizar quatro iniciati- vas: um suplemento de saúde de um jornal diário inteiramente dedicado aos dois temas, um curso sobre dor para jornalistas, uma conferência de imprensa no Dia Mundial Contra a Dor e um concurso de desenhos infantis, destinado a crianças internadas em unidades de saúde, dedicado ao tema «A Dor na Criança». Relativamente ao último, que tem como primeiro prémio uma viagem à Eurodisney para três pessoas, foram recebidos cerca de 120 desenhos de todo o país, e embora tenha havido uma grande diversidade nos temas, as agulhas são claramente predominantes. Conclusões a retirar?

Foi em 2005 que se estabeleceram as bases
para duas iniciativas conjuntas da APED e da Sociedad Española del Dolor, ambas patrocinadas pela Grünenthal. O 1.o Encontro Ibérico das Unidades de Dor irá decorrer já no próximo mês de Maio em El Escorial (Espanha). Limitado aos coordenadores das unidades de dor crónica (espera-se poder vir a alargar o seu âmbito em futuras edições), esta primeira reunião conjunta constituirá um fórum para análise, discussão e partilha de experiências sobre temas da prática clínica, formação profissional, organização das unidades e política de saúde. A outra iniciativa conjunta consiste num programa de bolsas que permitirão financiar a realização de estágios clínicos em unidades de dor dos dois países, a anunciar proximamente.

Infelizmente, 2005 ainda não é o ano da regulamentação da Competência em Medicina da Dor. Aprovada em 2004, só passado cerca de um ano foi criada a comissão que está encarregue de definir os critérios de atribuição da competência. Esta comissão reuniu-se pela primeira vez em Setembro, e deverá concluir o seu trabalho em breve, de modo a que as admissões por consenso sejam possíveis em 2006.

Foi também em 2005 que passámos a contar com a colaboração de Armanda Passos para ilustrar a capa da revista Dor. O extraordinário melhoramento do aspecto gráfico foi acompanhado, infelizmente, de um grande atraso na publicação da revista. Espero que a situação fique completamente normalizada já a partir do próximo número.

Resta-me fazer votos para que, no decurso do ano que agora se inicia, a APED consiga pros- seguir a sua acção visando atingir os seus objectivos fundamentais: a promoção do estudo, ensino e divulgação dos mecanismos fisiopatológicos, meios de prevenção, diagnóstico e terapêutica da dor, de acordo com os parâmetros estabelecidos pela IASP e pela Organização Mundial de Saúde.