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Simpósio III sobre Dor 15º Aniversário da Unidade Terapêutica de Dor
Editor convidado: Frazão Vieira

Director
José Manuel Castro Lopes
Director Executivo
José Manuel Caseiro

Acessora da Direcção
Ana Regalado

Conselho Científico
António Coimbra, António Palha, Aquiles Gonçalo, Armando Brito e Sá, Cardoso da Silva, Daniel Serrão, (Pe) Feytor Pinto, Gonçalves Ferreira, Helder Camelo, João Duarte, Jorge Tavares, José Luis Portela, José Manuel Castro Lopes, Maia Miguel, Martins da Cunha, Robert Martins, Walter Oswald, Zeferino Bastos

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Sumário

  • Editorial I A analgesia controlada pelo doente José Manuel Caseiro 2
  • Mensagem do Presidente da APED José Manuel Castro Lopes 3
  • Editorial II  Frazão Vieira 6
  • A dor da cidade Silvia Chicó 7
  • A ética e os desafios da biotecnologia Jorge Melo 9
  • Mecanismos neurobiológicos da dor fantasma Vasco Galhardo 12
  • Dolor postamputación 19
  • Carlos de Barutell
  • Formação em dor aguda do
  • pós-operatório. Para quem? 25
  • José Manuel Caseiro
  • O corpo, a mente e a cirurgia 27
  • Maria Aparecida Gonçalves Nogueira
  • Metamorfose da dor aguda em crónica.
  • Homeostasia da dor 29
  • Fernando Martins Vale

Editorial I - A analgesia controlada pelo doente - José Manuel Caseiro

14 anos depois de, em Portugal (1990), no Serviço de Anestesiologia do Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil de Lisboa, se ter iniciado a prática da PCA, seria de esperar que essa técnica de administração de opióides estivesse totalmente difundida entre nós e a sua utilização fosse rotineira na analgesia do pós-operatório dos Hospitais Portugueses.

No entanto, a realidade é bem diferente e, salvo poucas excepções de que o IPOFG CROL SA continua a ser um bom exemplo, a técnica é muito pouco utilizada entre nós, continuando a maioria dos Hospitais onde se pratica cirurgia de média e grande agressividade a não possuir qualquer máquina de PCA e, vários dos que as têm, limitam-se a contar com um ou dois exemplares para utilização esporádica de algum anestesista
mais ousado que se atreva a fazê-lo.

A explicação para isto, que reflecte um preocupante atraso na forma como se encara o combate à dor cirúrgica no nosso País, é diversa e complexa, centrando-se muitas vezes na questão dos custos. Desmistifiquemos esta razão.

A PCA é hoje uma técnica barata, já que existem máquinas de vários modelos (do tipo seringa ou bomba infusora), todas de baixo custo, tendo em vista o custo inicial de há 10-15 anos, garantindo uma longevidade média de 12 anos em funcionamento constante e com várias facilidades de aquisição, já que algumas marcas as colocam gratuitamente nos Serviços contra a compra dos respectivos sistemas. Além do mais, a morfina é barata e é o opióide mais utilizado por via sistémica com estes dispositivos.
Mas se assim é, sendo também a forma mais segura de administração de opióides e mais eficaz que todas as formas convencionais de analgesia, outras razões têm que existir para que só alguns Serviços de Anestesiologia a tenham adoptado como método analgésico de rotina.

Isto remete-nos para outra questão, que se prende com a postura dos anestesistas em relação à actuação e organização analgésicas em todo o período peri-operatório.

Há uma enorme indiferença e desmotivação pela procura de respostas mais eficazes, mas que exigem mais participação e mais dedicação do que aquela que rotineiramente acaba por ser dada, por mais sedutores que sejam os novos métodos de que dispomos.

Tudo o resto, acabam por ser desculpas que se fabricam para justificar o pouco empenho em lutar pela obtenção de condições técnicas mínimas que permitam oferecer aos nossos doentes mais eficácia, mais segurança e, é claro, mais conforto no período pós-operatório. Vai-se apontando “a falta de tempo”, “a falta de pessoas”, “a falta de experiência”, “a falta de equipamento”, “a falta de condições de segurança” etc...

Algumas das vezes, quando se aprofunda um pouco mais sobre o que se faz em determinado Serviço no que diz respeito à analgesia do pósoperatório, principalmente nas situações de maior agressividade cirúrgica, constata-se que ou se correm mais riscos do que se fosse utilizada a PCA, ou se fica muito aquém do que são as necessidades analgésicas dos doentes e aí, o que estará em causa, já serão questões de ordem ética.

Tenho contactado com muitos internos de anestesiologia, em fase de conclusão da sua especialidade, que nunca viram uma máquina de PCA e, muito menos, conviveram com o seu funcionamento e a sua aplicação prática.

Está-se, portanto, cada vez mais, a agravar o problema em vez de resolvê-lo e começa a ser necessário relançar o método em Portugal, voltar a divulgá-lo e defender energicamente a sua utilização.

A própria problemática das Unidades de Dor Aguda ganhará novo folgo se métodos analgésicos como a PCA e a Analgesia Epidural forem mais utilizados por todo o lado.

Aproveito mesmo o facto de este volume da Revista Dor ser dedicado a um Simpósio sobre Dor, realizado pela Unidade de Dor do Hospital dos Capuchos, para sugerir que alguma das realizações científicas que estejam a ser programadas para breve no nosso País incluam espaços dedicados à PCA.

Encarar a analgesia do pós-operatório da forma mais condizente com a época que vivemos, não se pode limitar à opção por um ou outro fármaco nem por um ou outro regime de administração: terá que ser o incorporar de uma série de novos conceitos que incluem a PCA, a Analgesia Epidural e também as Unidades de Dor Aguda, as formas de analgesia multimodal e as atitudes profiláticas de analgesia. Voltarei a este assunto.

Editorial II - Frazão Vieira

Em Novembro de 2003 a Unidade de Terapêutica de Dor Crónica do então Subgrupo Hospitalar Capuchos/Desterro organizou o terceiro “Simpósio sobre Dor“, cujo panorama genérico é apresentado neste número da Revista, devendo-se a sua publicação ao amável convite do Dr. José Manuel Caseiro.

Quero expressar, neste testemunho escrito, o meu grato reconhecimento à Fundação Calouste Gulbenkian, que durante os últimos três anos contribuiu para o desenvolvimento da unidade, patrocinando também um ciclo de três simpósios que no ano transacto se encerrou.

Para cada um destes encontros os temas clínicos escolhidos incidiram essencialmente naqueles que pela sua dificuldade apresentavam maiores desafios terapêuticos. Deste modo, cada simpósio foi pensado para se constituir como espaço de debate e de troca de experiências de várias unidades de dor que, no nosso País, se dedicam ao diagnóstico e terapêutica dos doen-tes com síndromes dolorosos crónicos.

Em 2002 a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou um relatório com conceitos inovadores para a prevenção e gestão das doenças crónicas, que merece uma leitura atenta pelos profissionais de saúde e pelos decisores políticos. As doenças crónicas representam actualmente cerca de 46% do peso global da doença nos países desenvolvidos, e com o envelhecimento da população prevê-se um aumento progressivo que atingirá cerca de 60% no ano de 2020. Neste contexto a OMS propõe uma série de medidas inovadoras para inverter esta tendência de crescimento e melhorar principalmente a qualidade de vida das populações, pre-venindo ainda o aparecimento da cronicidade de algumas doenças.

As doenças crónicas, apesar de serem cada vez mais prevalentes, continuam a ser muito esquecidas, tão habituados que ainda estamos ao triunfalismo médico de meados do séc. XX, que se pensava omnipotente na terapêutica e cura de quase todas as doenças. Ainda hoje é este o pensamento dominante entre nós, cujo paradigma é o nosso modelo hospitalar estruturalmente organizado para tratar a doença aguda, mas incapaz de responder às necessidades do doente crónico.

A dor é um sintoma frequente das doenças crónicas, sendo aqueles que a sofrem os mais esquecidos, faltando-lhes mesmo no nosso País a mais básica rede de suporte social. Esta falta vê-se dolorosamente reflectida nos doentes que observamos no dia a dia da nossa prática clínica.

O relatório da OMS alerta-nos para o crescimento das doenças crónicas a par do envelhecimento da população. No entanto, também nos diz que o aumento da longevidade não leva necessariamente a uma maior prevalência destas doenças, pois elas dependem muito de factores de risco modificáveis, tais como o álcool, o tabaco, os “alimentos” nocivos, o estilo de vida, as doenças da urbanização, a exclusão social, etc. Se alguns destes factores dependem em grande medida da vontade individual, outros dependem mais de uma vontade colectiva e política que anuncie uma mudança de paradigma. De uma atenção exclusiva à cura passaríamos, através de políticas sociais, para um reconhecimento da doença crónica, dando-lhe o lugar que necessita nos serviços de saúde; em simultâneo, informando e formando as pessoas, criaríamos hábitos de prevenção da doença e de promoção da saúde.