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INVESTIGAÇÃO EM DOR
Editor convidado: Profª Deolinda Lima

Director
José Manuel Castro Lopes

Director Executivo
José Manuel Caseiro

Acessora de Direcção
Ana Regalado

Conselho Científico
António Coimbra, António Palha, Aquiles Gonçalo, Armando Brito e Sá, Cardoso da Silva, Daniel Serrão, (Pe) Feytor Pinto, Gonçalves Ferreira, Helder Camelo, João Duarte, Jorge Tavares, José Luis Portela, José Manuel Castro Lopes, Maia Miguel, Martins da Cunha, Nestor Rodrigues, Robert Martins, Walter Oswald, Zeferino Bastos


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Sumário

  • Editorial I - As vitórias da APED - José Manuel Caseiro - 3
  • Editorial II - O desafio da DOR - Deolinda Lima - 4
  • Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro-Lopes - 5
  • Estudo de expressão do Drg11 nas regiões cranianas durante o desenvolvimento das vias nociceptivas - Osório LA, Rebelo S, Reguenga C, Lima D - 6
  • Expressão de receptores NK1 e GABAB em neurónios nociceptivos da medula espinhal do rato - Castro AR, Pinto M, Lima D, Tavares I - 10
  • A anandamida, um agonista endógeno do receptor vanilóide, aumenta durante a inflamação da bexiga e contribui para a hiperreflexia e alodínia - Avelino A, Dinis P, Charrua A, Nagy I, Yacoob M, Cruz F- 15
  • A actividade das cínases ERK 1 e 2 na medula espinhal causada pela distensão da bexiga é aumentada em condições inflamatórias crónicas -Cruz C, Avelino A, McMahon SB, Cruz F- 20
  • Correlação entre o efeito dos opióides e as propriedades funcionais dos neurónios da substantia gelatinosa da medula espinhal de rato - Santos S, Safronov BV - 25
  • Potencialidades da terapia genética no controlo da dor - Martins I, Pinto M, Wilson SP , Lima D, Tavares I - 28

Editorial I - As vitórias da APED - José Manuel Caseiro

Comemorou-se mais um Dia Nacional de Luta Contra a Dor, este ano sob a égide do nº 5. De facto, foi a 5ª vez que se celebrou o evento, tendo ficado fortemente assinalado pela decisão governamental de decretar a Dor como o 5º Sinal Vital, algo que todos os que lutam no terreno por melhorar as condições assistenciais dos doentes com dor há muito reclamavam.

Curiosamente, foi também, no meu entender, a 5ª grande vitória da APED (as outras quatro foram o decreto ministerial que instituíu o Dia Nacional de Luta Contra a Dor, a publicação do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, o anúncio do objectivo estratégico da DGS de, até 2007, virem a existir Unidades de Dor Aguda e de Dor Crónica em 75% do hospitais portugueses e a realização pela FMUP do 1º Curso Pós Graduado de Medicina da Dor, com patrocínio da Fundação Gulbenkian), sem prejuízo de outras acções igualmente vitoriosas mas de menor impacto no meio.

A comemoração deste ano, para além de muito participada na sua acção dirigida ao grande público, com uma meia maratona e uma caminhada na cidade do Porto, envolveu ainda uma pequena mas simbolicamente importante campanha publicitária televisiva e uma cerimónia na Aula Magna da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, menos concorrida do que devería ter sido, pela importância de termos tido entre nós H. Breivick, presidente da EFIC e pelo facto de terem sido publicamente distribuídos os diplomas aos alunos do 1º Curso de Pós-Graduação em Medicina da Dor.

A importância do reconhecimento da Dor como 5º Sinal Vital, não se esgota no facto de passar a constituír um registo obrigatório, em paralelo com os outros quatro que sempre existiram (frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura e frequência respiratória).

A partir do momento em que um doente tiver um registo quantificado de existência de dor, deu-se visibilidade a algo que, eticamente, não poderá deixar de ser tratado, nem que seja pela administração rotineira de um simples analgésico, mas que se deseja seja desencadeador de medidas adicionais de apoio que permitam lidar com esse facto com a mesma seriedade com que se lida com as alterações dos outros quatro sinais vitais.

E se a qualidade de tratamento da dor não fica assegurada apenas pelo facto de reconhecermos

a necessidade de a tornar visível, também não é menos verdade que, a partir do momento em que se estabelece a obrigatoriedade de a incluír nos sinais vitais, se está a aceitar como negligente a sua omissão. É também um excelente contributo para as mudanças de índole cultural que o nosso País necessita, o que se sauda e se aplaude.

Concluíu-se, com enorme êxito, o 1º Curso de Pós-Graduação em Medicina da Dor. Numa altura em que se batalha pela possibilidade de obtenção, no âmbito da Ordem dos Médicos, de uma Competência em Medicina da Dor, temos já 20 clínicos que, humildemente, se submeteram a um longo e trabalhoso curso de pós-graduação, com um exigente e vasto programa inspirado no Core Curriculum da IASP e avaliação em todas as áreas ensinadas.

Construíu-se assim, desde já, um esqueleto do que poderão vir a ser, no futuro, as exigências curriculares para a obtenção da tal Competência e sería bom que ninguém (repito, ninguém) a pudesse vir a obter sem se submeter igualmente a uma avaliação tão criteriosa como aquela a que se submeteram os primeiros e corajosos alunos do Curso de Pós-Graduação. O que se deseja, penso eu, com a futura Competência, é termos pessoas devidamente qualificadas e que, tal como nas Especialidades Médicas, tiveram que fazer prova da sua competência, sem se escudarem em argumentos oportunistas como o seu passado, o reconhecimento público ou outros.

A APED vai ganhando assim importância e sumando triunfos, sem prejuízo do desepero que continuo a sentir em não perceber, nas Administrações Hospitalares, sinais claros do mesmo empenho pela causa da Dor que a própria tutela faz questão de, episodicamente, exibir. Talvez mesmo, inexplicavelmente, também nem todos os que são seus associados respondam com a mesma assiduidade ou energia ao dinamismo dos que a representam.

Ainda assim, Dia Nacional, Plano Nacional, metas para 2007, 5º sinal vital e Curso de Pós-Graduação, são prova de muito trabalho e de enorme entrega à causa. Tem sido inexcedível o poder de argumentação, de firmeza e de persistência que tem caracterizado a acção da APED, bem expressos na forma como se têm obtido respostas institucionais absolutamente pioneiras em todo o mundo e, por isso mesmo, também já em fase de serem imitadas.

Até o Curso de Pós-Graduação, sem eu ter conhecimento de quantos países já optaram por fazê-lo, é algo absolutamente inovador entre nós, que muitos dirão não ter nada a haver com a Associação, o que discordo.

O prestígio, o dinamismo, o espírito de luta e a capacidade de organização do seu principal mentor, o Prof. Dr. José M. Castro Lopes, estão patentes nos sucessos obtidos, com a sua personalidade a atravessar incontornavelmente todos eles, mas pergunto se tería tido a mesma facilidade em congregar toda a espécie de colaborações que conseguiu para a organização teóricoprática do Curso, se não fosse o brilhantismo com que tem desempenhado o seu papel de Presidente da APED e também, através dele, de Tesoureiro da EFIC.

Percebe-se que continuo muito optimista. Gostaría, no entanto, de ver as coisas andarem mais depressa no que diz respeito ao crescimento assistencial hospitalar. Até porque a qualidade só poderá chegar depois. Mas, mesmo confiante, a vida já me ensinou a não ser demasiadamente ingénuo e a manter-me atento. Afinal, pouco falta para 2007!

 

Editorial II - O desafio da DOR - Deolinda Lima

Ao contrário do que poderia parecer inquestio nável, o facto de a dor se impor sempre como um problema de saúde a quantos lidam com o deslindar dos mecanismos que lhe estão subjacentes (sejam eles os investigadores ditos “básicos” ou as entidades financiadoras) tem contribuído mais para retardar o progresso nesse domínio do que para a descoberta das tão almejadas soluções terapêuticas.

Esta a conclusão a que facilmente se chega quando se comparam os conhecimentos alcançados sobre o sistema visual, auditivo ou mesmo táctil, para não sair do domínio sensorial, e o ponto em que nos encontramos no referente ao sistema nociceptivo.

É um sistema complexo, dirão alguns, altamente imiscuído noutros sistemas neuronais com os quais se relaciona de forma permanente e dinâmica, ou, opinarão outros, falho de estruturação anatómica clara, de perfeita segregação, em termos de estrutura e localização, dos vários componentes neuronais. Embora ambas as afirmações sejam correctas, não bastam como explicação para o atraso sentido nesta matéria no momento presente, em particular se atentarmos no não menos complexo, e no entanto, bem melhor conhecido, processamento auditivo ou visual, e no que de proveito prático se tem retirado desse conhecimento.

Sucede com frequência em áreas como a Biologia (o mesmo já não se aplica à Engenharia), e parece ser isso o que neste campo testemunhamos, que a definição clara de objectivos num processo de investigação limita a capacidade para avaliar dados e elaborar hipóteses fora do contexto pré-definido, aquele em que todo o processo se deve desenrolar de modo a atingir os fins delineados.

Facilmente, portanto, são ignorados factos, como tal relevantes para a compreensão do objecto em estudo, tanto por não serem percebidos ou valorizados, apesar de revelados pela experimentação, como por a pesquisa não admitir desvios ao traçado estabelecido sob pena de nos afastarmos da meta a atingir a ponto de a perdermos de vista.

Embora uma das principais razões para este estado de coisas seja o carácter peculiar da investigação em dor, que facilmente ultrapassa o de investigação pura em Neurociências para se constituir em investigação de um problema de saúde, não lhe são alheias circunstâncias de todos conhecidas, tais como a definição de prioridades pelas Instituições que detêm a capacidade de financiamento e a valorização da investigação aplicada ou das relações com a Indústria.

Julgo ser a altura de deixarmos de falar em “investigação aplicada” e passarmos a incluir no nosso léxico “aplicações/aplicadores da investigação”. Quem investiga deve perseguir o gosto pelo saber, seja ele qual for, e estar atento a todas as questões que se lhe levantam, pertinentes ou não, com a perseverança indispensável para encontrar as respostas mesmo quando é necessário esperar pelas ferramentas adequadas ou promover a sua construção.

A investigação enquanto procura do saber é sempre “fundamental”, e é fundamental que assim seja para que o saber ocupe a posição de relevo que merece no processo científico. Aplicação da investigação acontece quando, movido ou não pelas circunstâncias, alguém, o próprio investigador (porque não) ou quem melhor conhece o campo de aplicabilidade, descobre que o conhecimento adquirido, aquele preciso saber, pode ser utilizado para um determinado fim.

É este o desafio que a investigação em dor nos coloca: tentarmos ignorar, nem que por períodos curtos, que aquilo que procuramos saber pode vir a ter alguma utilidade, para nos dedicarmos à pesquisa desinteressada; conseguirmos, mesmo assim mantermo-nos tão próximo dos “aplicadores” que nada do que de útil nos saia porventura das mãos possa ser desperdiçado.

Dos “aplicadores” exige-se paciência e compreensão para nos manterem no seu círculo coloquial apesar das tão grandes diferenças de linguagem. Talvez daí nasça um Esperanto que nos aproxime definitivamente e torne cada vez mais profícua esta relação.

Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro-Lopes

Dando cumprimento a mais um dos objectivos a que nos tínhamos proposto, foi criado e encontra-se já activo o site da APED na internet, no endereço http://www.aped-dor.org.

Trata-se de uma versão inicial, que irá agora ser desenvolvida no sentido de acrescentar funcionalidades úteis não apenas para os associados da APED, mas também para qualquer prestador de cuidados de saúde e para a população em geral. Numa sociedade cada vez mais informatizada, onde a busca de informação tem vindo a aumentar exponencialmente, o primeiro contacto com uma instituição faz-se frequentemente através da utilização da internet.

Deste modo, a “imagem de marca” dessa instituição está, muitas vezes, associada à forma e conteúdo da informação que essa instituição disponibiliza na internet. Solicito pois a todos os associados com acesso à internet, que visitem desde já o site, e me façam chegar as sugestões, críticas ou comentários que entenderem possam contribuir para o seu melhoramento.

A convite do presidente da Sociedad Española del Dolor (SED), Dr. Manuel Rodriguez, e tirando partido de um simpósio para apresentação de um trabalho científico patrocinado pela filial espanhola de uma empresa multinacional da indústria farmacêutica, realizou-se no final de Maio, uma reunião entre os presidentes de alguns capítulos ibero-americanos da International Association for the Study of Pain (IASP).

Para além dos presidentes da SED e da APED, estiveram presentes os presidentes dos capítulos Brasileiro, Chileno, Peruano e Uruguaio.

O primeiro objectivo desta reunião era dar a conhecer as diferentes realidades no que respeita às respectivas sociedades e ao combate à dor, em países que têm alguns aspectos culturais em comum, mas também grandes diferenças socio-económicas e organizacionais. Com esta finalidade, cada elemento fez uma pequena apresentação da sua Associação, trabalho desenvolvido e principais objectivos. Foi um grato prazer constatar a apreciação extremamente positiva e mesmo elogiosa, que os nossos colegas iberoamericanos manifestaram em relação à APED.

Os pontos mais apreciados foram a existência de um Plano Nacional de Luta Contra a Dor, a criação de um Dia Nacional de Luta Contra a Dor, a organização da Corrida Contra a Dor no ano transacto, a proposta da implementação da dor como 5º sinal vital e o consenso obtido com outras 7 sociedades científicas em torno da proposta da criação da competência em Medicina da Dor. Podemos afirmar sem falsas modéstias, que em todos estes pontos estamos mais avançados do que qualquer dos outros países representados na reunião.

A promoção de intercâmbios e possíveis actividades conjuntas era o segundo objectivo desta reunião. Neste âmbito, a SED disponibilizou-se para subsidiar estágios de curta duração em Unidades de Dor espanholas, segundo critérios a definir, desde que os estagiários obtivessem da respectiva associação nacional ou de outras fontes, financiamento para a viagem.

Dado que se pretende que uma hipotética associação ibero-americana estabeleça pontes multilaterais e não apenas unívocas, cada associação irá estudar este assunto e apresentar propostas concretas num futuro próximo.

No que diz respeito à APED, o intercâmbio com os nossos colegas da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) poderá assumir um papel preferencial. Foi aliás nesse sentido que o presidente da SBED, Dr. Jaime Olavo Marquez, propôs a realização do 1º Congresso Luso-Brasileiro de Dor, a realizar em simultâneo com o congresso da SBED que terá lugar em Setembro de 2004 em Florianópolis.

Ciente de que um número apreciável de colegas portugueses já participaram no anterior congresso da SBED, esta é uma proposta que iremos estudar com algum cuidado pois a sua concretização não depende apenas da (boa) vontade dos dirigentes da APED e da SBED, mas dos apoios que ambas as associações conseguirem reunir.

Um outro campo de cooperação ibero-americana poderia ser a realização de estudos conjuntos, potenciando assim o seu interesse e impacto científico pelo recrutamento de populações distintas. A troca de informação é condição indispensável à concretização deste objectivo, pelo que para além de comunicações regulares entre os presidentes das associações, foi proposta a criação de uma página na internet, onde possa ser disponibilizada toda a informação relevante para a comunidade ibero-americana.

Desta reunião resultou pois, o embrião de uma nova associação, cujos contornos terão que ser estudados com o cuidado necessário, pelas direcções das associações que estiveram na sua génese. Pessoalmente, creio ter deixado bem expresso aos meus colegas ibero-americanos, que as obrigações profissionais de todos nós, bem como o rigor ético e deontológico que deve pautar a nossa actividade, são cada vez mais incompatíveis com iniciativas de turismo pseudo-científico.

Uma hipotética associação ibero-americana contra a dor só terá razão de existir se, na sequência do empenhamento de todos os intervenientes, trouxer vantagens acrescidas ao combate à dor nos países participantes.

O futuro demonstrará se as boas vontades agora expressas resultam em sinergias com expressão prática relevante. Se assim for poderão contar com o meu apoio.

PS. Escrevo este texto a escassos 10 dias da comemoração do 5º Dia Nacional de Luta Contra a Dor. Dando seguimento a uma deliberação da direcção da APED, esforçámo-nos por realizar este ano uma cerimónia comemorativa que pudesse atrair as entidades governamentais, com o intuito de as sensibilizar para a necessidade de incrementar o ritmo de aplicação do Plano Nacional de Luta Contra a Dor.

Nesse sentido, tentámos concentrar na mesma cerimónia a celebração do 5º Dia Nacional de Luta Contra a Dor, o encerramento do 1º Curso de Pós-graduação em Medicina da Dor, e o eventual anúncio público da aprovação de uma proposta apresentada ao Senhor Alto Comissário para a Saúde pela Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor.

Não sei ainda se os objectivos serão atingidos, mas seguramente que continuaremos a lutar pelas nossas convicções, sempre com o objectivo último de melhorar as condições assistenciais a quem sofre de dor no nosso país, utilizando todas as “armas” que estiverem ao nosso alcance, qualquer que seja o “campo de batalha” em que nos encontremos.