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A DOR E A INVESTIGAÇÃO EM PORTUGAL
Editora convidada: Profª Dra. Deolinda Lima

Director
José Manuel Castro Lopes

Director Executivo
José Manuel Caseiro

Acessora de Direcção
Ana Regalado

Conselho Científico
António Coimbra, António Palha, Aquiles Gonçalo, Armando Brito e Sá, Cardoso da Silva, Daniel Serrão, (Pe) Feytor Pinto, Gonçalves Ferreira, Helder Camelo, João Duarte, Jorge Tavares, José Luis Portela, José Manuel Castro Lopes, Maia Miguel, Martins da Cunha, Nestor Rodrigues, Robert Martins, Walter Oswald, Zeferino Bastos

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Sumário

  • Editorial I - O 4º Dia Nacional de Luta Contra a Dor - José Manuel Caseiro- 3
  • Editorial II - Os Bastidores da Dor - Deolinda Lima - 4
  • Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro-Lopes- 5
  • Papel do Factor de Transcrição DRG11 no Desenvolvimento do Sistema Nociceptivo - Sandra Rebelo, Zhoufeng Chen, David Anderson, Deolinda Lima - 7
  • Perspectivas de Manipulação do Sistema Endógeno de Controlo da DOR: o Bolbo Raquidiano Ventrolateral - Isaura Tavares, António Albino-Teixeira, Deolinda Lima - 11
  • The Medullary Dorsal Reticular Nucleus (DRt) Enhances the Responses of Spinal Nociceptive Neurons to Peripheral Stimulation: a Role in Central Sensitization? - Christophe Dugast - 16
  • Reorganização Funcional de Populações de Neurónios Somatossensitivos Espinais e Talâmicos Induzida por Dor Persistente - Vasco Galhardo - 19
  • A Hiperactividade Vesical e a Alodínia Provocadas pela Inflamação Vesical Crónica são Mediadas por Aferentes Primários Sensíveis aos Vanilóides - Paulo Diniz, Ana Charrua, João Silva, António Avelino, Francisco Cruz- 27
  • Envolvimento dos Receptores Metabotrópicos do Glutamato na Dor Crónica: Estudo Experimental - Fani Lourenço Moreira Neto, José Manuel Castro-Lopes - 30

Editorial I - O 4º Dia Nacional de Luta Contra a Dor José Manuel Caseiro

Quando este número da Revista Dor chegar às mãos dos nossos leitores, já se cumpriu, no dia 14 e Junho, o 4º Dia Nacional de Luta Contra a Dor. Digo “cumpriu” e não “comemorou”, porque a comemoração, essa, terá sido este ano na véspera, de forma a permitir algo mais destinado ao grande público, aproveitando-se o Feriado da Cidade de Lisboa.

Mas o que pretendo verdadeiramente fazer hoje, ao escrever sobre esta efeméride, é reflectir – com preocupação, diga-se – sobre o que tem de facto representado a comemoração deste dia.

Quando em 1999 o comemorámos pela primeira vez, tivemos, para além da presença do Director Geral da Saúde, a simbólica e importantíssima presença da Senhora Ministra da Saúde, Dra. Maria de Belém Roseira (onde estaríamos ainda hoje, sem o empenho dela), que, meses antes, tinha nomeado um Grupo de Trabalho para a concepção de um Plano Nacional de Luta contra a Dor.

Recordo-me que, para essa primeira comemoração, foram convidados todos os Directores Hospitalares e que, na assistência, apenas se encontravam dois ou três.

No ano seguinte, com o Grupo de Trabalho em pleno labor, o Dia Nacional foi comemorado na Cidade do Porto, com uma sessão científica em torno da problemática das lombalgias e também com a participação de um representante do Director Geral da Saúde, tendo tido a agradável presença de mais de 80 pessoas, embora novamente com uma macissa ausência dos responsáveis hospitalares.

O 3º ano foi comemorado com o mais importante congresso jamais realizado pela APED, o DOR 2001, na cidade de Espinho, numa cerimónia que prometia a presença da Senhora Ministra da Saúde e a que se seguiria um debate em torno da temática da especialização em Algologia/Medicina da Dor. A Senhora Ministra, Dra. Manuela Arcanjo, faltou e o debate foi, em meu entender, um fiasco, numa altura em que estava já aprovado, por Despacho Ministerial de 26 de Março de 2001, o Plano Nacional de Luta Contra a Dor.

Quatro meses depois, aquando da comemoração portuguesa da Semana Europeia Contra a Dor, foi finalmente apresentado pelo Director Geral da Saúde o Plano Nacional de Luta Contra a Dor, com uma tiragem de 50.000 exemplares e uma estranha distribuição que continua a justificar que muita gente ainda não tenha tido acesso a ele.

A aceitação foi, no entanto, muito favorável por parte dos que o leram. Poucos dias depois, era anunciada a formação de uma Comissão de Acompanhamento do Plano.

Na prática, após 3 anos, 4 festejos, um Plano e uma Comissão de Acompanhamento, o que é que já mudou de facto? Nada.

Dir-me-ão que ainda decorreu pouco tempo e eu perguntarei quanto tempo necessita ter passado para assistirmos a uma primeira e efectiva medida ou acção no sentido de se começarem a cumprir alguns dos objectivos e recomendações que são enunciados naquele documento, que, de resto, se propõe atingir ambiciosas metas até ao ano de 2007.

Penso que a Comissão de Acompanhamento terá já reunido uma vez, embora não tenha sido ainda divulgada qualquer iniciativa, mas o facto de um grande número dos seus elementos – nomeadamente alguns Presidentes das ARS – se terem feito representar, deixame apreensivo e interessado em conhecer respostas a questões que passo a colocar:

Porquê fazerem-se representar? Se não tinham disponibilidade para pertencerem à Comissão ou se essa actividade não era suficientemente importante para ser desempenhada pelos próprios, teria sido mais natural a nomeação efectiva das pessoas mais adequadas.

Por quem se fizeram representar? Tenho tido algumas informações contraditórias sobre vários nomes que terão estado presentes na primeira reunião e outros que poderão ainda surgir e que, a confirmarem- se, poderão determinar a presença naquele grupo de pessoas que manifestaram discordância na forma como o Plano foi feito ou que, por actuarem noutras áreas da actividade clínica, nem sempre se identificaram com os objectivos dele.

Que posição deverá a APED assumir perante esta realidade? Aceitar qualquer nome que surja por indicação meramente pessoal dos que se quiseram fazer representar ou ter uma palavra a dizer na indicação dos mesmos? Tudo aponta para que, dos 26 colaboradores efectivos que se envolveram na elaboração do mais importante documento sobre Dor que jamais se fez em Portugal, apenas tenhamos a tranquilizadora (e, a meu ver, indispensável) presença do Dr. Alexandre Diniz.

Numa altura em que existe a intenção, já votada em Assembleia Geral da APED, de se caminhar para a atribuição de uma Competência em Terapêutica da Dor (não entendi bem com que finalidade, embora tivesse visto muita gente interessada) sería deplorável assistirmos dentro de algum tempo a uma profusão de médicos com “Competência em Dor”, sem ter havido a correspondente criação de novas Unidades, o harmonioso desenvolvimento de algumas das já existentes nem o incremento da capacidade formativa indispensável à melhoria das condições assistenciais do SNS. Assim sendo, que significado se poderá atribuir a uma bem sucedida corrida no passado dia 13: o número de comparências? O número de desistências? Os números da assistência? O enfoque dos media? Se for apenas isso, comece-se já a planear o 5º Dia Nacional de Luta Contra a Dor.

 Editorial II - Os Bastidores da Dor - Deolinda Lima

Olhar para a investigação básica na área da dor é, como em muitos outros domínios das ciências da saúde, penetrar em espaços estranhos, algo confusos senão mesmo bizarros, díspares e aparentemente desgarrados, que pouco ou nada deixam antever da representação em cena. São espaços pequenos e obscuros, ligados por caminhos estreitos e labirínticos que mal se identificam, mas que conduzem sempre e no tempo certo ao grande espectáculo. Espectáculo dinâmico e interactivo onde de todos se espera, do palco à plateia, qualquer valiosa intervenção.

Habituámo-nos, com alguma consternação, a ver a ciência básica considerada como algo ao serviço da curiosidade de uns tantos que se divertem a procurar respostas a questões mais ou menos inteligentes mas, quiçá, irrelevantes e divorciadas de qualquer propósito que sirva o bem comum. Envergonhamo-nos às vezes de não encontrarmos um objectivo humanitário no dia a dia do nosso trabalho e esforçamo-nos, ou para auto-satisfação ou para fazer vingar até em termos financeiros os nossos intentos, por definir a utilidade daquilo que fazemos.

E assim carregamos o nosso dia a dia em que, porém, nada há a condenar senão a consternação e o constrangimento.

Todo o trabalho dirigido para a produção de conhecimento tem de servir, sob pena de não ser profícuo, a curiosidade e satisfação de quem o pratica. E não há conhecimento que seja irrelevante ou nada tenha a ver com a nossa realidade, já que é por nós e à custa da nossa vivência que é criado. Pelo contrário, importa que brote da condição humana como a água das fontes, espontânea e ininterruptamente, e não apenas porque alguém tem sede. Um dia, seguramente, quando menos se espere, alguém o irá beber. Encontrará então o seu caminho e chegará, humilde ou triunfante, ao palco principal para aí desempenhar o seu papel.

Por outro lado, procurar objectivos, ou seja, seguindo a metáfora, tentar fazer chegar a nossa pequena participação à peça em causa, é algo de desejável, mas se no tempo certo e não forçado prematuramente de modo a criar limites à criatividade científica. É, no entanto, tarefa a partilhar com quem conhece bem o cenário e a plateia. Aplicar o conhecimento passa pela actividade concertada de quem o produz e de quem o utiliza.

Ao cientista compete traçar caminhos que conduzam a resultados práticos sempre que tal se vislumbre como possível. Ao clínico cabe procurar nos dados das ciências básicas o conhecimento de que necessita e criar condições para a sua utilização.

O grupo que dirijo, sediado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e no IBMC, é um dos muitos que, por esse mundo fora, laboram arduamente na investigação da fisiopatologia da dor. Herdou do seu criador, o Prof. Antonio Coimbra, a sede desinteressada pelo saber.

Ouvi-o, ainda no dealbar da minha carreira, nos tempos utilitaristas da revolução de Abril, afirmar como havia recusado e sempre recusaria fazer investigação que fosse forçosamente aplicada, mas vi-o brilhar de júbilo quando no laboratório se iniciaram, pelas mãos de Francisco Cruz, os primeiros trabalhos ligados directamente à actividade clínica. É este o espírito que ainda nos governa, que nos leva a querer saber como é que se forma o sistema nociceptivo ou a pensar em novas maneiras de manipular o sistema de controlo endógeno da dor.

Os trabalhos que se seguem são uma pequena amostra, porventura representativa, dos vários estudos em curso no laboratório. São também o exemplo do que para trás deixei dito. O caminhar de muitos anos através da estrutura do sistema nociceptivo levou-nos, por exemplo, à descoberta de uma área do encéfalo, o núcleo reticular dorsal, que, ao contrário das restantes regiões supraspinais de controlo da dor, tem acção pró-nociceptiva.

Surgiu então a ideia de potenciar o efeito analgésico da manipulação supraspinal à custa da associação do bloqueio deste núcleo com a estimulação de um núcleo inibitório. Em paralelo, em campos de investigação básica completamente diversos, gerava-se a capacidade de, por meio de terapia génica, actuar especificamente e por períodos de tempo prolongados sobre células seleccionadas. E é assim que, em colaboração com um grupo dos Estados Unidos especializado na concepção e produção de vectores víricos, iniciámos investigação orientada para o bloqueio específico das células que promovem facilitação da dor no núcleo reticular dorsal, e a estimulação das que inibem a dor na substância reticular ventrolateral caudal.

Ainda a título de exemplo, é o nosso grupo pioneiro na utilização de electrofisiologia por meio de multieléctrodos para o estudo da dor. O objectivo é saber como é que os neurónios somatoSsensitivos se organizam, enquanto população, em situações de dor aguda ou quando a dor evolui para a cronicidade. Entrámos por este caminho no completo desconhecimento do que iríamos encontrar, embora convictos de que alguma forma de re-organização de circuitos deveria ocorrer. A ser assim, tentar a reparação desses circuitos por microestimulação, eventualmente recorrendo a dispositivos biónicos, será o objectivo seguinte. Quem sabe se a dor crónica se mantém, pelo menos em parte, devido à má estruturação dos neurónios em rede, e se a reversão deste processo conduzirá a algum alívio da dor!

Será que tudo isto com que, de modo lúdico (porque não?), vamos preenchendo as nossas muitas horas de trabalho terá alguma utilidade no futuro. Nós acreditamos que sim.

 Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro-Lopes

Decorreu no passado dia 16 de Março em Coimbra, a Assembleia Geral da APED que visava a adopção de uma posição institucional face à questão da diferenciação médica em Medicina da Dor.

Naquela que foi uma das mais concorridas assembleias da história da APED, foi com facilidade e sem surpresa que se chegou ao consenso quanto à necessidade de se criar um mecanismo de titulação que correspondesse a uma efectiva diferenciação dos profissionais que se dedicam a esta área.

Embora balizados por constrangimentos legais decorrentes dos estatutos da Ordem dos Médicos, entidade que detém o exclusivo da atribuição de titulações médicas no nosso país, foi um pouco surpreendente a aprovação por unanimidade da proposta do Presidente da APED no sentido de se propor à Ordem dos Médicos a criação da competência em Medicina da Dor.

Diga-se, no entanto, que esta unanimidade na votação não é sinónimo de unanimidade de ideias e conceitos, pois enquanto para alguns a criação da competência é, para já, um objectivo em si, para outros trata-se apenas de um meio para alcançar um outro desiderato, nomeadamente a criação de uma especialidade, tendo sido aprovada uma moção nesse sentido.

Pessoalmente, não estou totalmente convencido da necessidade ou da utilidade da criação da especialidade, mas também não tenho motivos fundamentados que me levem a pensar o contrário. Creio, contudo, que a experiência de outros países europeus, onde a especialidade já existe, aconselha a uma ponderação e a uma discussão profunda, que evite tomar-se uma decisão precipitada que possa vir a comprometer o futuro profissional dos colegas que eventualmente enveredassem por esse caminho.

Como todos sabemos, abordagem e terapêutica da dor tem um carácter multidisciplinar. A criação da competência em Medicina da Dor deve pois reflectir essa característica, e o debate sobre esta matéria tem vindo a demonstrar que outras sociedades científicas poderão trazer um contributo importante para alcançarmos aquele objectivo. A título de exemplo, ainda muito recentemente, o Presidente e uma das Vicepresidentes da APED foram convidados a participar numa mesa redonda em que se debateu esta questão no Forum de Neurologia 2002, organizado pela Sociedade Portuguesa de Neurologia. A Direcção da APED decidiu, pois, para dar cumprimento à deliberação da Assembleia Geral, convidar algumas sociedades científicas cujos associados estão mais directamente envolvidos no combate à dor, a associarem-se numa proposta conjunta a apresentar à Ordem dos Médicos num futuro próximo.

Não é nossa intenção excluir quem quer que seja mas sim reunir sinergismos de forma a aumentar a qualidade, a base de apoio e o peso relativo da nossa proposta, para que o objectivo da criação de uma competência verdadeiramente multidisciplinar seja atingido. Será seguramente um caminho longo e difícil, mas que percorreremos com empenho e determinação.

No âmbito europeu, a EFIC (European Federation of IASP Chapters) reuniu-se em Bruxelas, em meados de Abril, estando a representação da APED a cargo do seu Presidente. Tratava-se de uma reunião importante, não só pelos documentos que estavam em discussão e votação, mas também porque iriam ser eleitos os membros do Conselho Executivo para os próximos 3 anos.

Foi aprovado um documento relativo à necessidade de incluir um programa curricular mínimo de 20 h, contendo noções básicas sobre os mecanismos e terapêutica da dor, no programa curricular da formação pré-graduada nas escolas médicas europeias. No nosso país, as Faculdades de Medicina têm autonomia total no que se refere à definição dos programas curriculares.

Deste modo, o documento da EFIC ser-lhes-á enviado pela APED, apenas a título de recomendação.

Foi igualmente aprovado o documento que recomenda a criação em todos os países europeus de uma subespecialização/competência em Medicina da Dor (a palavra competência foi introduzida no documento por proposta da APED, mas já é utilizada noutros países), com carácter de pós-graduação após a obtenção de uma outra especialização, com um programa curricular a definir mas seguramente baseado no Core Curriculum for Professional Education in Pain publicado pela IASP, e com a duração aconselhada de dois anos. Por fim, aprovou-se um documento dirigido ao público em geral, contendo informações sobre as origens da dor, possibilidades terapêuticas, organismos assistenciais, etc., documento esse que irá ser adaptado e traduzido para a realidade e as línguas dos diversos países representados na EFIC.

Relativamente ao novo Conselho Executivo, foram eleitos o Prof. Harald Breivik, de Oslo, para o cargo de presidente da EFIC, o Prof. Serdar Erdine, de Istambul e anterior secretário da EFIC, para o cargo de Presidente-eleito, o Dr. Chris Wells, de Liverpool para o cargo de Secretário, e o Presidente da APED para o cargo de tesoureiro. Se a nomeação como candidato ao cargo já foi por si só uma surpresa, a vitória na eleição revestese de particular significado e importância para a APED (tanto mais quanto havia mais três candidatos ao cargo), que assim se vê representada pela primeira vez num órgão executivo internacional no âmbito da dor. Do ponto de vista pessoal, trata-se de uma enorme responsabilidade, acrescida pela necessidade de se preparar o próximo congresso da EFIC, a decorrer em Setembro do próximo ano em Praga, assumindo grande parte das responsabilidades da Comissão Organizadora Local, dado o diferendo existente com a empresa a que tinha sido entregue a sua realização.

Para terminar, gostaria de chamar a atenção para a comemoração do 4º Dia Nacional de Luta Contra a Dor.

Na sequência da decisão da APED em realizar este ano uma acção virada essencialmente para a consciencialização do público em geral para o problema do combate à dor, foi decidido organizar, com a colaboração da Federação Portuguesa de Atletismo, uma Corrida Contra a Dor.

No entanto, dado que este ano o dia 14 de Junho é uma sexta-feira, foi necessário antecipar a realização da corrida para o dia 13, feriado municipal em Lisboa, onde a corrida decorrerá entre a Praça do Município e Belém, a partir das 10 h. Para além de atletas federados e atletas deficientes, a corrida é aberta ao público em geral, não sendo imposto qualquer ritmo ou obrigação de cumprir a totalidade do percurso.

Apelo pois à participação de todos os sócios da APED que possam estar presentes, a dar o seu contributo para esta corrida-festa contra a dor.