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A DOR NA ILHA DA MADEIRA
Editor convidado: Dr. Duarte Correia

Director
José Manuel Castro Lopes

Director Executivo
José Manuel Caseiro

Acessora da Direcção
Ana Regalado

Conselho Científico
António Coimbra, António Palha, Aquiles Gonçalo, Armando Brito e Sá, Cardoso da Silva, Daniel Serrão, (Pe) Feytor Pinto, Gonçalves Ferreira, Helder Camelo, João Duarte, Jorge Tavares, José Luis Portela, José Manuel Castro Lopes, Maia Miguel, Martins da Cunha, Robert Martins, Walter Oswald, Zeferino Bastos

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Súmario

  • Editorial I - José Manuel Caseiro - 3
  • Mensagem do Presidente da APED - José Manuel Castro Lopes - 4
  • Editorial II - A Dor na Madeira!…  - Duarte Correia - 6
  • A Ilha e a Dor - M. Veloso de Brito - 7
  • A Unidade de Terapêutica de Dor do Centro Hospitalar do Funchal - D. Correia, R. Silva, D. Freitas, C. Pereira, E. Gomes, F. Vieira, et al. - 8
  • O Enfermeiro na Unidade de Terapêutica de Dor - M. Fátima Soares - 13
  • À procura de “Harry Potter” - E. Faria Gomes - 14
  • Intervenção do Assistente Social na Consulta de Terapêutica de Dor - J. Afonso - 15
  • Os Serviços Farmacêuticos e a Unidade de Dor - F. Abreu, M. Garcia, T. Ramos, C. Reis, T. Sousa - 16
  • Um Hospital na Comunidade - H. Frango - 18
  • O essencial no combate à Dor – colaboração e competência - L. Freitas - 20
  • Que faz um Neurocirurgião na Consulta de Dor do Centro Hospitalar do Funchal? - G. Bebiano Barros - 21
  • O Rosto da Dor - I. Silva - 22
  • Implicações Psicossociais da Dor  - M. Cunha - 24
  • Dor: conhecer e lidar - J. Fernandes - 25
  • SIDA – que Dor? - L. F. Fernandes - 27
  • No profundo….  - M. Garcia - 29
  • Os malucos da Ala Nª Sra. das Dores - R. Gomes - 30
  • Infecção em cateter epidural - I. Brazão, T. Ferreira, R. Silva, G. Bebiano, D. Freitas, D. Correia - 32
  • Normas e Protocolos: Consenso Europeu de Electroestimulação Medular - F. Duarte - 34
  • Técnicas Intervencionistas para el Manejo del Dolor Crónico - F. J. Robaina - 37
  • Revisión: La Termografía Infrarroja en los Síndromes de Dolor - G. Miranda - 52

Editorial (José Manuel Caseiro)

Finalmente, o Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Mas, afinal, o que é um Plano Nacional de Luta Contra a Dor? É, antes do mais, o reconhecimento institucional que a dor, independentemente da sua causa, deve ser tratada e que a Direcção Geral da Saúde, ao reconhecê-lo, encara esse desafio com a inclusão na sua estratégia de acção de um conjunto de recomendações e orientações genéricas para um harmonioso desenvolvimento das Unidades de Dor e para uma correcta abordagem e controlo de todas as formas do fenómeno álgico.

A importância do lançamento do Plano só pode ter paralelo no reconhecimento de que a sua existência, por si só, não chega. Apenas com a congregação geral de vontades, desde a tutela até aos profissionais de saúde, se poderá gerar a força motriz necessária para que ele venha a corresponder aos desenvolvimentos que se desejam e se necessitam no panorama nacional.

Foi sempre esta, de resto, a posição da APED. Mas, como sería de esperar, ainda a procissão vai no adro e já, à boa maneira portuguesa, se percebem comentários críticos e incompreensões motivadas pelas mais variadas razões, que pouco têm a haver com a necessidade de melhorar as condições assistenciais aos doentes com dor, mas sim com questiúnculas de ordem pessoal e/ou regional.

Afinal, nada que o grupo que mais directamente esteve envolvido na sua construção não estivesse à espera e o alvo das críticas, como não podería deixar de ser, passou a ser a APED e quem a representou: ou porque no levantamento da realidade nacional que foi levado a efeito não se incluíram as Regiões Autónomas, ou por causa das pessoas que procurou para colaborar, ou porque não fez referência a outros trabalhos já existentes, etc.

Não perderíamos um só segundo a justificar as decisões tomadas, se não acontecesse a coincidência de que este volume da Revista Dor, monotemático, dedicado à “Dor na Ilha da Madeira”, não incluísse algumas considerações jucosas e de mau gosto, desinteressantes e de intenção duvidosa sobre a questão da não inclusão da Unidade de Dor do Centro Hospitalar do Funchal no inquérito levado a efeito pela DGS para a abordagem da realidade nacional no Plano Nacional de Luta Contra a Dor.

F A responsabilidade do inquérito e do próprio plano pertenceram, como é óbvio e sabido, à Direcção Geral da Saúde, se bem que com a colaboração técnica de representantes da APED. A DGS não tem qualquer intervenção na estratégia de saúde das Regiões Autónomas e foi o próprio Director Geral – à época o Prof. Saklarides – que lembrou ao Grupo de Trabalho essa impossibilidade, reafirmando que um inquérito oficial conduzido pela DGS apenas podería ser efectuado no continente.

Esta mesma explicação já tinha sido dada ao grupo de profissionais da Unidade de Dor do Funchal em Março e Abril passados, embora continue a haver elementos a quem continua a interessar fazer tábua rasa dessas explicações, pôr em causa a palavra de pessoas que sempre os têm respeitado e com eles sempre têm colaborado, denegrindo a Associação Portuguesa para o Estudo da Dor com objectivos que nos escapam mas que, seguramente, se prenderão com a procura de um protagonismo bacoco e desnecessário, já que o bom trabalho que, inegavelmente, esse grupo do Funchal tem vindo a desenvolver sería razão mais que suficiente para que o tal protagonismo se tornasse evidente.

E a maior prova disso é o facto da Direcção desta Revista ter convidado o Dr. Duarte Correia para orientar a elaboração deste número, dedicando-o à demonstração pública do que tem sido o extraordinário trabalho da Unidade que representam.

O resultado é o que poderão ver: uma interessantíssima abordagem da problemática da Dor, de acordo com a actividade, as preocupações e os anseios dos profissionais que na Ilha da Madeira se debatem com o seu tratamento, em moldes diferentes do que é habitual numa revista científica, mas com uma sensibilidade, um espírito crítico e um respeito científico que me obrigam desde já a enaltecer.

Sería o número ideal para a época natalícia não fora o salpico carnavalesco de uma pseudoficção nele incluída, que não desperdiça a oportunidade de uma injustíssima crítica à APED (como se quem a produziu não fosse o único a merecê-la).

Ficamos a saber que criticar a APED é mais fácil e vantajoso do que com ela colaborar e muito menos complicado e “arriscado” do que criticar a Direcção Geral da Saúde ou a restante tutela.

Mensagem do Presidente da APED (José Manuel Castro Lopes)

O Plano Nacional de Luta Contra a Dor foi apresentado publicamente, em cerimónia organizada em conjunto pela APED e pela Direcção Geral de Saúde, durante a celebração da 1ª Semana Europeia Contra a Dor no passado mês de Outubro.

Dada a importância que esta cerimónia teve para a prossecução dos fins a que a APED se propõe, transcreve-se a seguir o discurso proferido na ocasião: “A apresentação pública do Plano Nacional de Luta Contra a Dor representa um momento crucial no combate à dor no nosso País, pois implica assumir publicamente a sua exequibilidade e o empenho em promover a aplicação prática, no terreno, dos objectivos e das directrizes que nele estão consignadas.

Fruto do trabalho árduo e empenhado de uma comissão que englobava membros da APED e da DGS, a quem quero prestar a minha homenagem pública e o meu testemunho de reconhecido agradecimento, o Plano Nacional de Luta Contra a Dor abre perspectivas de um enorme avanço qualitativo no capítulo da assistência aos milhares, quiçá milhões, de Portugueses que sofrem do mais variado tipo de dores. É que, embora raramente se morra de dor, muitos são os que morrem com dor e mais ainda os que com a dor convivem diariamente.

Como nos recorda a declaração da EFIC para a Semana Europeia Contra a Dor, a qual foi apoiada por vários ministros de saúde europeus, incluindo o Dr. Correia de Campos a quem agradeço publicamente, a dor crónica não deve ser considerada como um sintoma mas antes como uma doença por si só, doença essa que constitui um grave problema de saúde pública com contornos de uma autêntica epidemia. Embora os estudos sejam escassos, a incidência da dor crónica na Europa está estimada em cerca de 50% da população em geral, com consequências muito nefastas, quer sobre o indivíduo, quer sobre a sociedade.

As repercussões da dor crónica no indivíduo estão bem estudadas e englobam, para além da sintomatologia dolorosa, ansiedade, perturbações do sono, depressão do sistema imunitário com o consequente aumento da susceptibilidade à doença, perturbações do apetite, farmacodependência, depressão, podendo mesmo levar ao suicídio.

Mais difíceis de estimar são as repercussões sócioeconómicas da dor, em particular no nosso País onde urge efectuar estudos sobre esta temática, alguns dos quais a APED tem já em fase de planeamento. Porém podemos socorrer-nos de alguns estudos europeus para tirar ilações sobre a situação no nosso País, e eu vou mencionar apenas dois:
Na Holanda, a prevalência da dor cervical na população em geral era de 10 a 15% em 1996, tendo causado um total de 1,4 milhões de dias de incapacidade para o trabalho nesse ano, e implicando um gasto em despesas de saúde de quase 160 milhões de contos, o que representava 0,1% do PIB Holandês.
Noutro estudo realizado no Reino Unido, estimou-se que as despesas de saúde relativas a dores lombo-sagradas, a patologia dolorosa crónica mais frequente, foi de 500 milhões de contos em 1998. Mas se adicionarmos a esta despesa, os chamados custos indirectos, em resultado das perdas de produtividade, do absentismo, das reformas antecipadas, etc., esse número sobe para 3.500 milhões de contos.

Ora tendo em conta o tamanho dapopulação portuguesa e a % do PIB gasta em despesas de saúde, podemos estimar que os custos totais das dores lombo-sagradas no nosso País deverá ultrapassar os 300 milhões de contos por ano. Este número impressionante, por si só já justificaria a criação de um plano de luta contra as dores lombares, mas o Plano Nacional de Luta Contra a Dor é, felizmente, muito mais do que isso. Trata-se de um plano ambicioso mas realista, que depois de feito o diagnóstico da situação actual, em termos de assistência hospitalar diferenciada no âmbito da dor, tem como objectivo principal dotar, até 2007, 75% dos hospitais portugueses com unidades de dor. Estas unidades serão obviamente diferenciadas conforme o tipo de hospital onde serão instaladas.

Assim, nos hospitais distritais serão implementadas unidades de nível I, designadas por Unidades Terapêuticas de Dor. São unidades vocacionadas para o diagnóstico e orientação terapêutica de doentes com dor crónica, e capazes de intervir em algumas situações de urgência, aplicar algumas terapêuticas diferenciadas e referenciar para especialidades complementares quando for caso disso. São unidades que, embora não possam garantir uma abordagem interdisciplinar, funcionam em local próprio, têm actividade regular organizada e registo próprio de doentes. Têm um coordenador e pelo menos mais um médico treinado em tratamento da dor e um Psiquiatra ou um Psicólogo.

Tendo em conta o número de Hospitais distritais actualmente existentes, em 2007 deverão existir pelo menos 50 unidades deste tipo, contra as 6 actualmente existentes.

Nos hospitais centrais serão criadas unidades de tipo II ou Unidades Multidisciplinares de Dor. Estas unidades deverão estar aptas para o tratamento de qualquer tipo de dor crónica ou aguda não cirúrgica, em doentes ambulatórios, internados ou nos serviços de urgência. Estarão dotadas de uma equipa multidisciplinar de forma a poder abordar o doente com dor na sua globalidade biopsicossocial.

Para o efeito disporão de pelo menos um coordenador, dois médicos treinados em tratamento da dor, um Psiquiatra ou Psicólogo, enfermeiros, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e técnico de serviço social, Funcionam diariamente em local próprio e segundo protocolos de actuação terapêutica sujeitos a avaliação regular. Deverão ainda estar capacitadas para actividades de investigação clínica e para a formação pós-graduada de profissionais de saúde. Actualmente já existem 9 unidades com estas características, devendo ser criadas mais 7 até 2007.

Finalmente, nos hospitais em que se pratica ensino universitário serão criadas unidades de nível III ou Centros Multidisciplinares de Dor, nas quais para além das características próprias das unidades de nível II, existirá a possibilidade de desenvolver com regularidade investigação na área da dor, e formação pré- e pós-graduada, incluindo programas de mestrado e doutoramento. Saliento que neste momento não há qualquer unidade deste tipo no nosso país, mas, graças ao protocolo celebrado entre o Hospital de S. João e a Faculdade de Medicina do Porto para a investigação, ensino e tratamento da dor, com o financiamento da Fundação Calouste Gulbenkian, poderá num futuro próximo ser criada naquelas instituições a primeira unidade de nível III em Portugal.

Por outro lado, o Plano Nacional de Luta Contra a Dor prevê também a criação de Unidades de Dor Aguda Pós-Operatória em 75% dos hospitais com actividade cirúrgica regular, o que implicará a existência de 72 unidades com estas características em 2007, contra as 16 actualmente existentes.

Mas o Plano Nacional de Luta Contra a Dor não se limita a enumerar objectivos, vai mais longe e estabelece desde já as normas que devem presidir à criação das unidades de dor. Realçando que não existem modelos uniformes e rígidos para a criação dessas unidades, que terão necessariamente que se adaptar aos condicionalismos dos hospitais em que estarão integradas, aponta no entanto para alguns princípios básicos dos quais eu salientaria os seguintes.

Em primeiro lugar, é imprescindível que os médicos que as integrem tenham formação adequada para trabalhar em terapêutica da dor, ou, numa fase inicial, estejam em vias de a obter, formação essa que é tratada num outro capítulo do PNLCD que mencionarei adiante.

Por outro lado, é fundamental a existência de um coordenador em cada unidade, com competência para elaborar e supervisionar protocolos de aplicação terapêutica, estabelecer acordos de colaboração com outras instituições ou serviços, elaborar o plano de acção anual, assegurar a fluidez de comunicação entre a unidade de dor e os restantes médicos hospitalares e, não menos importante, com os médicos dos centros de saúde.

É igualmente necessário que o acesso às unidades de dor esteja protocolizado de forma a que os profissionais de saúde e os seus potenciais utilizadores conheçam a existência da Unidade de Dor e das suas potencialidades e limitações.

Finalmente, é fundamental que as Unidades de Dor sejam sujeitas a uma avaliação contínua de qualidade por forma a promover as melhores práticas profissionais e assegurar uma evolução contínua no sentido da qualidade.

Como referi, um outro capítulo do Plano Nacional de Luta Contra a Dor refere-se à formação dos profissionais de saúde.

Tendo como base as recomendações da IASP (International Association for the Study of Pain) e da EFIC, enumeram-se os conhecimentos base que possibilitam a avaliação de um doente com dor.

A este propósito saliento a iniciativa já levada a cabo pela APED, de lançar um debate no seio da classe médica, sobre a necessidade de se criar uma competência ou uma especialização em Medicina da Dor, à semelhança do que existe noutros países europeus. Esta é aliás uma questão em que a Federação Europeia está também profundamente empenhada, tendo o seu presidente, Prof. David Niv, referido há apenas dois dias, aquando do lançamento da Semana Europeia Contra a Dor no Parlamento Europeu, que era a principal prioridade para o resto do seu mandato.

Os últimos 4 capítulos do Plano Nacional de Luta Contra a Dor referem-se a orientações genéricas para o controlo da dor crónica, da dor aguda no período peri-operatório, da dor em obstetrícia e para a auto-ajuda dos doentes com dor crónica. São capítulos eminentemente técnicos, em que estão expressas algumas definições de diagnóstico e algumas indicações terapêuticas à luz do actual estado de conhecimento no que respeita à dor.

São pois uma excelente base de trabalho para os profissionais que virão a integrar as diferentes unidades de dor. A implementação do Plano Nacional de Luta Contra a Dor é pois um imperativo nacional pelos benefícios que trará aos doentes com dor, aos seus familiares, aos técnicos de saúde e à economia do País. Afirmo aqui publicamente a total disponibilidade da APED em colaborar empenhadamente, com o Ministério da Saúde e as instituições dele dependentes, em tudo o que nos for solicitado e estiver ao nosso alcance para atingirmos os seus objectivos.

No entanto, o combate à dor no nosso País não se esgota na implementação deste plano. Outras acções paralelas e complementares terão que ser levadas a cabo para enfrentarmos esta epidemia.

Num país em que ainda existe uma certa “cultura da dor” como sendo uma consequência inevitável de certas circunstâncias, um certo fatalismo tipicamente latino, numa altura em que aumenta a esperança de vida da população europeia, o controlo da dor surge como uma das condicionantes principais na qualidade de vida das populações.

Daí a necessidade de levar a cabo campanhas de informação e consciencialização da opinião pública em geral e dos profissionais de saúde em particular, para a verdadeira epidemia que a dor crónica representa como uma doença por si só, doença essa que, com os meios de diagnóstico e tratamento actualmente ao nosso dispor, pode ser controlada na esmagadora maioria dos casos.

É fundamental igualmente promover desde já o treino e a especialização em Medicina da Dor, de forma a criar um corpo de prestadores de cuidados de saúde capazes de povoar as unidades de dor e enfrentar eficazmente a epidemia.

É necessário estabelecer normas e protocolos terapêuticos que orientem os médicos dos centros de saúde, dos hospitais, e os levem a reconhecer quais e quando os doentes deverão ser enviados a especialistas em dor.

O aumento do ensino pré-graduado dos profissionaisde saúde no âmbito da dor é outra das condições parao sucesso da nossa luta, e para isso teremos quesensibilizar e obter o apoio das escolas médicas e deenfermagem.

Por último, há que encorajar as entidades governativase as organizações não-governamentais a aumentarem aquantidade de recursos disponibilizados para a investigaçãodos mecanismos biológicos da dor e para a análise epidemiológica da natureza e extensão do problema da dor.

Só com o empenho de todos poderemos chegar a 2007 com o sentido do dever cumprido. Estou convicto da motivação e do interesse do governo português, e em particular do Senhor Ministro da Saúde e da sua equipa.

Podem seguramente contar com a APED.”